Sinh tiểu cầu: từ mẫu tiểu cầu tới tiểu cầu lưu hành

Tiểu cầu là thành phần máu khác thường nhất về mặt cấu tạo: chúng không có nhân và không phải là tế bào hoàn chỉnh mà là những mảnh bào tương tách ra từ một tế bào khổng lồ trong tuỷ. Đặc điểm này chi phối gần như mọi tính chất sinh lý của chúng.

Mẫu tiểu cầu

• Là tế bào lớn nhất trong tuỷ xương.
• Nhân nhân lên nhiều lần mà tế bào không phân chia.
• Kết quả là một nhân rất lớn, nhiều múi.
• Bào tương phát triển hệ thống màng phân tách.
• Đẩy các nhánh bào tương vào lòng xoang mạch.
• Các nhánh này vỡ thành tiểu cầu.

Quá trình nhân lên bộ nhiễm sắc thể mà không phân chia tế bào là điểm độc đáo của dòng này. Số lượng tiểu cầu tạo ra từ một mẫu tiểu cầu rất lớn, nên chỉ cần một số lượng mẫu tiểu cầu khiêm tốn trong tuỷ cũng đủ duy trì quần thể lưu hành.

Thrombopoietin và cơ chế phản hồi

• Sản xuất chủ yếu ở gan, tốc độ tương đối hằng định.
• Gắn vào thụ thể trên tiểu cầu và mẫu tiểu cầu.
• Bị tiêu thụ khi gắn.
• Khi tiểu cầu ít, lượng tự do tăng và kích thích tuỷ.
• Khi tiểu cầu nhiều, lượng tự do giảm.

Đây là một cơ chế phản hồi thanh lịch: không cần cảm biến riêng để đo số lượng tiểu cầu, chính tiểu cầu là bộ phận tiêu thụ tín hiệu. Nó cũng giải thích vì sao bệnh gan mạn thường kèm giảm tiểu cầu — nguồn sản xuất tín hiệu bị ảnh hưởng.

Vòng đời và phân bố

• Đời sống khoảng bảy tới mười ngày.
• Một phần đáng kể nằm trong lách, trao đổi với phần lưu hành.
• Bị loại bỏ chủ yếu ở lách và gan.
• Tiểu cầu mới sinh thường lớn hơn.

Đặc điểm cuối là cơ sở của chỉ số thể tích tiểu cầu trung bình: khi tuỷ tăng sinh bù, tỉ lệ tiểu cầu trẻ tăng lên và thể tích trung bình tăng theo. Đây là manh mối gợi ý cơ chế tăng phá huỷ hơn là giảm sản xuất.

Vai trò trong cầm máu ban đầu

• Bám vào vùng nội mô tổn thương.
• Hoạt hoá và thay đổi hình dạng.
• Giải phóng nội dung các hạt dự trữ.
• Kết tập với nhau tạo nút tiểu cầu.
• Cung cấp bề mặt cho các phản ứng đông máu huyết tương.

Bước cuối là điểm nối giữa cầm máu ban đầu và đông máu huyết tương: bề mặt tiểu cầu hoạt hoá là nơi nhiều phản ứng của dòng thác đông máu diễn ra hiệu quả hơn hẳn so với trong huyết tương tự do.

Biểu hiện lâm sàng khi tiểu cầu giảm

• Chấm xuất huyết ở da.
• Bầm tím dễ dàng.
• Chảy máu chân răng, chảy máu mũi.
• Kinh nguyệt nhiều.
• Chảy máu niêm mạc nói chung.

Kiểu chảy máu ở đây khác với kiểu chảy máu do rối loạn đông máu huyết tương, vốn thiên về chảy máu sâu trong khớp và cơ. Nhận ra kiểu chảy máu là bước định hướng sớm rất hữu ích.

Bốn nhóm cơ chế của giảm tiểu cầu

• Giảm sản xuất tại tuỷ.
• Tăng phá huỷ ở ngoại vi.
• Tăng giữ lại ở lách.
• Pha loãng hoặc tiêu thụ.

Bốn nhóm này là khung tiếp cận chuẩn và mỗi nhóm dẫn tới một bộ xét nghiệm khác nhau. Trong nhiều ca, nhiều cơ chế cùng tồn tại, và việc nhận ra điều đó tránh được kết luận vội vàng.

Giảm tiểu cầu giả

• Tiểu cầu kết cụm trong ống mẫu với một số chất chống đông.
• Máy đếm không nhận ra các cụm.
• Kết quả thấp hơn thực tế.
• Phát hiện bằng cách xem tiêu bản.
• Kiểm tra lại bằng ống chống đông khác.

Đây là lý do nguyên tắc xem tiêu bản trước khi hành động dựa trên một kết quả giảm tiểu cầu bất ngờ vẫn giữ nguyên giá trị. Một kết quả không phù hợp với lâm sàng luôn đáng được kiểm chứng.

Tăng tiểu cầu

• Phản ứng: sau nhiễm trùng, viêm, thiếu sắt, sau cắt lách, sau phẫu thuật.
• Tiên phát: trong bệnh lý tăng sinh dòng tuỷ.
• Phân biệt cần bối cảnh, diễn biến theo thời gian và xét nghiệm chuyên sâu.

Nhóm phản ứng chiếm phần lớn các trường hợp gặp trên thực hành. Việc theo dõi diễn biến sau khi yếu tố thúc đẩy được giải quyết thường đủ để phân biệt mà không cần khảo sát phức tạp ngay.

Các chỉ số liên quan trên xét nghiệm

• Số lượng tiểu cầu.
• Thể tích tiểu cầu trung bình.
• Độ phân bố thể tích tiểu cầu.
• Quan sát hình thái và sự kết cụm trên tiêu bản.

Quan sát trên tiêu bản vẫn là bước không thay thế được: nó phát hiện kết cụm, đánh giá kích thước thật và đôi khi tìm ra bất thường hình thái mà máy không báo.

Ghi chú về phạm vi

Nội dung ở đây trình bày khung sinh lý và cách tiếp cận khái niệm. Ngưỡng can thiệp, chỉ định truyền và mọi quyết định điều trị đều phụ thuộc bối cảnh lâm sàng cụ thể và thuộc thẩm quyền của bác sĩ chuyên khoa.

Câu hỏi thường gặp