Dòng hồng cầu là dòng được nghiên cứu kỹ nhất và cũng là dòng mà bất thường được gặp thường xuyên nhất trên lâm sàng. Chuỗi các bước từ tế bào tiền thân tới hồng cầu trưởng thành là khung để hiểu vì sao các loại thiếu máu lại được phân nhóm như hiện nay.
Các giai đoạn trong tuỷ
- Tế bào tiền thân định hướng dòng hồng cầu.
- Các giai đoạn nguyên hồng cầu với nhân ngày càng đặc lại.
- Tổng hợp hemoglobin tăng dần qua từng giai đoạn.
- Bào tương chuyển từ ưa kiềm sang ưa acid.
- Đẩy nhân ra khỏi tế bào.
- Hồng cầu lưới còn dấu vết cơ quan tổng hợp.
- Hồng cầu trưởng thành ra máu ngoại vi.
Sự thay đổi màu bào tương qua các giai đoạn phản ánh việc hemoglobin tích luỹ dần trong khi bộ máy tổng hợp protein giảm đi. Đây là cơ sở của việc nhận diện giai đoạn trên tiêu bản.
Hồng cầu lưới
- Là hồng cầu vừa mất nhân, còn dấu vết cơ quan tổng hợp.
- Ở trong tuỷ một thời gian ngắn rồi ra ngoại vi.
- Trưởng thành hoàn toàn trong khoảng một tới hai ngày ở máu.
- Số lượng phản ánh hoạt động sinh hồng cầu hiện tại.
- Khi tuỷ bị kích thích mạnh, hồng cầu lưới ra sớm hơn.
Điểm cuối có ý nghĩa khi diễn giải: trong đáp ứng mạnh, hồng cầu lưới rời tuỷ khi còn non hơn và ở lại máu lâu hơn, nên con số thô có thể phóng đại mức tăng sinh thật. Đó là lý do cần hiệu chỉnh khi đánh giá.
Vai trò của erythropoietin
- Sản xuất chủ yếu ở thận.
- Tăng khi mô thiếu oxy.
- Thúc đẩy sống sót và biệt hoá của tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
- Đáp ứng cần vài ngày mới thể hiện trên hồng cầu lưới.
- Giảm trong bệnh thận mạn, là cơ chế chính của thiếu máu trong bệnh này.
Khoảng trễ vài ngày của đáp ứng là điều cần nhớ khi theo dõi điều trị: đánh giá quá sớm sẽ kết luận nhầm là không đáp ứng, trong khi thực ra chưa đủ thời gian.
Nguyên liệu cần cho sinh hồng cầu
- Sắt, cho tổng hợp hem.
- Vitamin B12 và folat, cho tổng hợp DNA.
- Các acid amin cho chuỗi globin.
- Một số vi chất khác tham gia gián tiếp.
Sự khác nhau về vai trò giải thích khác biệt hình thái: thiếu nguyên liệu tổng hợp hem cho hồng cầu nhỏ nhược sắc, còn thiếu nguyên liệu tổng hợp DNA cho hồng cầu to. Đây là nền tảng của việc phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu.
Chuyển hoá sắt — những điểm chính
- Hấp thu ở tá tràng, được điều hoà chặt chẽ.
- Vận chuyển trong máu gắn với transferrin.
- Dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderin.
- Sắt từ hồng cầu già được tái sử dụng gần như hoàn toàn.
- Không có cơ chế bài tiết chủ động đáng kể.
Hai đặc điểm cuối có hệ quả lâm sàng lớn: tái sử dụng hiệu quả nghĩa là nhu cầu hằng ngày thấp, còn thiếu cơ chế thải nghĩa là quá tải sắt là vấn đề thật ở người truyền máu nhiều lần.
Vòng đời và sự phá huỷ
- Đời sống trung bình khoảng một trăm hai mươi ngày.
- Hồng cầu già mất tính mềm dẻo của màng.
- Bị giữ lại và phá huỷ chủ yếu ở lách.
- Hem chuyển thành bilirubin chưa liên hợp.
- Sắt được thu hồi và tái sử dụng.
Chuỗi này giải thích bộ ba hay gặp trong tan máu: thiếu máu, tăng bilirubin gián tiếp và tăng hồng cầu lưới. Ba dấu hiệu đó cùng xuất hiện thì hướng chẩn đoán đã khá rõ ngay từ đầu.
Vai trò của lách
- Lọc và loại bỏ hồng cầu bất thường hoặc già.
- Sửa chữa màng hồng cầu ở mức nhất định.
- Loại bỏ các thể vùi trong hồng cầu.
- Là nơi phá huỷ chính trong nhiều bệnh tan máu.
Chức năng loại bỏ thể vùi giải thích vì sao sau cắt lách, một số thể vùi xuất hiện trên tiêu bản máu ngoại vi — đó là dấu hiệu hình thái gợi ý mất chức năng lách.
Phân loại thiếu máu theo cơ chế
- Giảm sản xuất: thiếu nguyên liệu, tuỷ suy, thiếu kích thích.
- Tăng phá huỷ: tan máu do nguyên nhân tại hồng cầu hoặc ngoài hồng cầu.
- Mất máu: cấp hoặc mạn.
- Phối hợp nhiều cơ chế.
Cách phân loại theo cơ chế hữu ích hơn phân loại thuần theo hình thái khi tiếp cận một ca cụ thể, vì nó dẫn thẳng tới nhóm xét nghiệm cần làm tiếp.
Những chỉ số thường dùng
- Hemoglobin và hematocrit.
- Thể tích trung bình hồng cầu.
- Độ phân bố kích thước hồng cầu.
- Hồng cầu lưới, có hiệu chỉnh.
- Các chỉ số sắt huyết thanh.
- Bilirubin gián tiếp và các chỉ điểm tan máu.
Độ phân bố kích thước hồng cầu hay bị bỏ qua nhưng có ích: nó cho biết quần thể hồng cầu đồng đều hay có hai quần thể, điều thường gặp ở giai đoạn đầu của thiếu hụt hoặc sau khi bắt đầu điều trị.
Ghi chú về phạm vi
Các khoảng tham chiếu khác nhau giữa các phòng xét nghiệm và thay đổi theo tuổi, giới cùng nhiều yếu tố khác. Nội dung ở đây là khung khái niệm để đọc hiểu; việc chẩn đoán và điều trị thuộc về bác sĩ chuyên khoa với dữ liệu đầy đủ của từng người bệnh.
Câu hỏi thường gặp
Hồng cầu sống được bao lâu?
Hồng cầu người trưởng thành có đời sống trung bình khoảng một trăm hai mươi ngày, sau đó bị loại bỏ chủ yếu ở lách. Đời sống rút ngắn là đặc điểm chung của các tình trạng tan máu.
Erythropoietin được sản xuất ở đâu và khi nào?
Phần lớn được sản xuất ở thận, tăng lên khi cảm nhận được tình trạng thiếu oxy ở mô. Vì vậy bệnh thận mạn thường kèm thiếu máu do giảm nguồn kích thích này.
Vì sao hồng cầu lưới lại quan trọng khi đánh giá thiếu máu?
Vì nó phản ánh tuỷ có đang đáp ứng bằng cách tăng sinh hồng cầu hay không, qua đó tách nhóm thiếu máu do giảm sản xuất khỏi nhóm do tăng phá huỷ hoặc mất máu. Đây là bước phân nhánh sớm và rất hiệu quả trong chẩn đoán.
Vì sao tan máu làm tăng bilirubin gián tiếp?
Vì khi hồng cầu bị phá huỷ, hem được chuyển hoá thành bilirubin chưa liên hợp và đưa tới gan; khi lượng vượt khả năng xử lý thì nồng độ trong máu tăng lên. Đây là lý do vàng da kèm thiếu máu là bộ đôi gợi ý tan máu.