Tạo máu: từ tế bào gốc tới tế bào trưởng thành trong tuần hoàn

Mỗi ngày cơ thể người trưởng thành sản xuất hàng trăm tỉ tế bào máu, và tất cả đều bắt nguồn từ một quần thể tế bào gốc chiếm tỉ lệ rất nhỏ trong tuỷ xương. Toàn bộ huyết học lâm sàng được xây trên sơ đồ này, nên nó đáng được nắm vững trước khi đọc bất kỳ kết quả nào.

Tế bào gốc tạo máu

• Có khả năng tự làm mới, duy trì quần thể qua suốt đời.
• Có khả năng biệt hoá thành mọi dòng tế bào máu.
• Phần lớn ở trạng thái yên lặng, chỉ một phần nhỏ đang phân chia.
• Cư trú trong những vùng đặc biệt của tuỷ xương.
• Có thể huy động ra máu ngoại vi bằng tín hiệu phù hợp.

Đặc điểm yên lặng của phần lớn tế bào gốc có ý nghĩa lâm sàng trực tiếp: các tác nhân đánh vào tế bào đang phân chia nhanh sẽ ảnh hưởng tới các tế bào tiền thân nhiều hơn là tới chính quần thể gốc. Đó là một phần lý do tuỷ có thể hồi phục sau các đợt điều trị.

Hai nhánh lớn

• Nhánh dòng tuỷ: hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân.
• Nhánh dòng lympho: lympho B, lympho T, tế bào diệt tự nhiên.
• Sự phân nhánh diễn ra sớm trên sơ đồ biệt hoá.
• Bệnh lý ác tính thường được phân loại theo nhánh bị ảnh hưởng.

Cách chia này là khung tổ chức của phần lớn bảng phân loại bệnh máu. Khi một kết quả mô tả tăng sinh dòng tuỷ hay dòng lympho, nó đang nói về việc bất thường xuất phát từ nhánh nào của sơ đồ.

Các chặng trên đường biệt hoá

• Tế bào gốc vạn năng: khả năng biệt hoá rộng nhất.
• Tế bào tiền thân đa dòng: đã giới hạn vào một nhánh.
• Tế bào tiền thân định hướng: chỉ còn một dòng.
• Tế bào tiền thân nhận diện được về hình thái.
• Tế bào trưởng thành ra máu ngoại vi.

Càng đi về cuối, khả năng chọn hướng càng hẹp lại và khả năng tăng sinh cũng giảm. Điều này giải thích vì sao tổn thương ở các chặng khác nhau cho bệnh cảnh khác nhau: tổn thương sớm ảnh hưởng nhiều dòng, tổn thương muộn thường chỉ một dòng.

Các yếu tố điều hoà chính

• Erythropoietin: kích thích dòng hồng cầu, do thận sản xuất chủ yếu.
• Thrombopoietin: điều hoà sinh tiểu cầu, do gan sản xuất chủ yếu.
• Các yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt và đơn nhân.
• Nhiều interleukin tham gia điều hoà ở các chặng khác nhau.
• Tín hiệu từ tế bào đệm trong vi môi trường tuỷ.

Hai yếu tố đầu có ý nghĩa lâm sàng rõ nhất. Việc erythropoietin do thận sản xuất giải thích thiếu máu trong bệnh thận mạn; việc thrombopoietin do gan sản xuất là một phần bức tranh giảm tiểu cầu trong bệnh gan mạn.

Vòng phản hồi điều hoà

• Thiếu oxy mô làm tăng sản xuất erythropoietin.
• Số lượng tiểu cầu lưu hành ảnh hưởng tới nồng độ thrombopoietin tự do.
• Nhiễm trùng làm tăng huy động và sản xuất bạch cầu hạt.
• Mỗi vòng có độ trễ riêng, tính bằng ngày.

Độ trễ của các vòng phản hồi giải thích nhiều hiện tượng lâm sàng. Ví dụ đáp ứng hồng cầu lưới sau khi điều trị thiếu máu không xuất hiện ngay mà cần vài ngày — và chính khoảng trễ đó được dùng như một xét nghiệm đánh giá đáp ứng.

Vị trí tạo máu theo tuổi

• Thời kỳ phôi thai sớm: túi noãn hoàng.
• Giai đoạn giữa: gan và lách là nơi chính.
• Cuối thai kỳ trở đi: tuỷ xương đảm nhận.
• Trẻ nhỏ: tuỷ tạo máu phân bố rộng, gồm cả thân xương dài.
• Người trưởng thành: chủ yếu ở xương dẹt và đầu xương dài.

Sự thu hẹp dần của tuỷ tạo máu theo tuổi có hệ quả thực tế: dự trữ tạo máu giảm dần, và khả năng đáp ứng với một đợt stress tạo máu ở người già kém hơn ở người trẻ.

Tạo máu ngoài tuỷ

• Gan và lách có thể tái hoạt động trong một số bệnh lý.
• Thường gặp khi tuỷ bị xâm lấn hoặc xơ hoá.
• Biểu hiện bằng gan lách to.
• Kèm hình ảnh tế bào chưa trưởng thành ở máu ngoại vi.

Sự xuất hiện đồng thời của tế bào non dòng tuỷ và hồng cầu có nhân ở máu ngoại vi là một dấu hiệu đáng chú ý, gợi ý tuỷ đang bị chèn ép hoặc thay thế. Đây là một trong những manh mối hình thái có giá trị định hướng cao.

Đọc công thức máu theo khung sinh lý

• Một dòng giảm hay nhiều dòng giảm.
• Giảm sản xuất, tăng phá huỷ, hay phân bố lại.
• Có tế bào chưa trưởng thành ra ngoại vi không.
• Hồng cầu lưới tăng hay giảm.
• Hình thái tế bào có bất thường gì.

Năm câu hỏi này là khung chuẩn để tiếp cận bất kỳ công thức máu bất thường nào. Chúng chuyển một danh sách con số thành một câu hỏi về cơ chế, và từ đó thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Hồng cầu lưới như chỉ điểm

• Phản ánh hoạt động sinh hồng cầu của tuỷ tại thời điểm đo.
• Tăng trong tan máu và trong mất máu cấp sau vài ngày.
• Giảm hoặc không tăng tương xứng khi tuỷ suy hoặc thiếu nguyên liệu.
• Cần hiệu chỉnh theo mức độ thiếu máu khi diễn giải.

Đây là xét nghiệm đơn giản nhưng có giá trị phân nhánh rất cao: nó tách nhóm thiếu máu do giảm sản xuất khỏi nhóm do tăng phá huỷ hoặc mất máu, ngay từ bước đầu tiên.

Khi hệ thống bị phá vỡ

• Tổn thương tế bào gốc: giảm nhiều dòng.
• Tổn thương một dòng tiền thân: giảm chọn lọc một dòng.
• Đột biến gây tăng sinh mất kiểm soát: bệnh lý tăng sinh.
• Biệt hoá bị chặn: tích luỹ tế bào non.
• Vi môi trường bị thay thế: tạo máu ngoài tuỷ.

Năm cơ chế này là khung chung của phần lớn bệnh lý huyết học. Mỗi bảng phân loại chi tiết về sau đều có thể quy về việc chặng nào trong sơ đồ tạo máu bị ảnh hưởng và theo cách nào.

Ghi chú về phạm vi

Nội dung ở đây trình bày khung sinh lý phục vụ việc đọc hiểu và tra cứu. Mọi chẩn đoán và quyết định điều trị đều phải dựa trên đánh giá lâm sàng của bác sĩ chuyên khoa với đầy đủ dữ liệu của từng người bệnh. Các con số tham chiếu cũng khác nhau giữa các phòng xét nghiệm, nên luôn đối chiếu với khoảng tham chiếu in trên chính phiếu kết quả.

Câu hỏi thường gặp