Chảy máu nặng và truyền máu khối lượng lớn

Trong chảy máu đe doạ tính mạng, gần như mọi nguyên tắc của truyền máu thông thường đều đảo ngược. Thay vì chỉ định thận trọng và chờ xét nghiệm, cách tiếp cận là kích hoạt quy trình và hành động song song.

Nhận ra chảy máu nặng

• Mất máu lượng lớn thấy được hoặc nghi ngờ.
• Rối loạn huyết động không đáp ứng với bù dịch ban đầu.
• Tình trạng xấu đi nhanh.
• Bối cảnh chấn thương nặng, chảy máu tiêu hoá ồ ạt, chảy máu sản khoa.
• Các thang điểm dự đoán hỗ trợ quyết định sớm.

Việc nhận ra sớm quan trọng hơn việc đo lường chính xác lượng máu mất, vì các dấu hiệu lâm sàng của sốc mất máu xuất hiện muộn hơn thực tế ở người trẻ có khả năng bù trừ tốt.

Kích hoạt quy trình

• Mỗi cơ sở có quy trình được xây dựng sẵn.
• Một cuộc gọi kích hoạt toàn bộ chuỗi.
• Ngân hàng máu chuẩn bị các chế phẩm theo gói định sẵn.
• Không cần chỉ định từng đơn vị riêng lẻ.
• Có người điều phối liên lạc giữa lâm sàng và ngân hàng máu.
• Quy trình được kết thúc rõ ràng khi không còn cần.

Vai trò của người điều phối liên lạc là chi tiết tổ chức có giá trị lớn: nó tránh tình trạng nhiều người cùng gọi ngân hàng máu với thông tin không nhất quán trong lúc hỗn loạn.

Truyền theo tỉ lệ các chế phẩm

• Người bệnh mất cả hồng cầu, tiểu cầu và yếu tố đông máu.
• Truyền riêng hồng cầu làm loãng các thành phần còn lại.
• Quy trình cung cấp các chế phẩm theo tỉ lệ định sẵn.
• Tỉ lệ cụ thể theo quy trình của cơ sở.
• Điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm khi có.

Cách tiếp cận theo tỉ lệ được dùng trong giai đoạn đầu khi chưa có kết quả xét nghiệm, và sau đó việc điều chỉnh theo dữ liệu thực tế của người bệnh là bước tiếp theo.

Tam chứng nguy hiểm

• Hạ thân nhiệt.
• Toan chuyển hoá.
• Rối loạn đông máu.
• Ba yếu tố làm nặng lẫn nhau.
• Tạo thành vòng xoắn khó cắt.

Hạ thân nhiệt là yếu tố dễ phòng nhất trong ba yếu tố nhưng lại hay bị bỏ qua nhất: các enzyme đông máu hoạt động kém ở nhiệt độ thấp, nên việc giữ ấm người bệnh và làm ấm dịch truyền là can thiệp đơn giản có tác động thật.

Giữ ấm

• Làm ấm dịch và chế phẩm máu khi truyền nhanh.
• Giữ ấm người bệnh bằng chăn và thiết bị phù hợp.
• Hạn chế phơi bày cơ thể khi thăm khám.
• Giữ ấm phòng.
• Theo dõi thân nhiệt trung tâm.

Truyền nhanh một lượng lớn chế phẩm lấy từ tủ lạnh mà không làm ấm là nguyên nhân hạ thân nhiệt có thể phòng được hoàn toàn.

Rối loạn điện giải và chuyển hoá

• Hạ canxi ion hoá do chất chống đông trong chế phẩm.
• Tăng kali máu, nhất là với đơn vị hồng cầu lưu trữ lâu.
• Toan chuyển hoá do giảm tưới máu mô.
• Cần theo dõi định kỳ trong quá trình.
• Xử trí theo chỉ định.

Hạ canxi ion hoá là vấn đề đặc trưng của truyền khối lượng lớn và có ảnh hưởng kép: nó vừa làm nặng rối loạn đông máu vừa ảnh hưởng tới chức năng tim.

Kiểm soát nguồn chảy máu

• Là biện pháp căn bản, không thay thế được bằng truyền máu.
• Truyền máu chỉ là biện pháp duy trì trong lúc xử lý nguồn.
• Cần huy động sớm chuyên khoa can thiệp phù hợp.
• Phẫu thuật, can thiệp nội mạch hoặc nội soi tuỳ nguồn chảy máu.
• Thời gian tới khi kiểm soát được nguồn là yếu tố quyết định.

Đây là nguyên tắc quan trọng nhất và dễ bị lu mờ trong lúc mọi nỗ lực dồn vào việc truyền máu: không lượng máu truyền nào bù được cho việc nguồn chảy máu chưa được kiểm soát.

Xét nghiệm trong quá trình

• Công thức máu.
• Các xét nghiệm đông máu và fibrinogen.
• Khí máu và điện giải.
• Canxi ion hoá.
• Lặp lại theo mốc thời gian trong quá trình.
• Một số nơi dùng xét nghiệm đánh giá đông máu tại giường.

Xét nghiệm đánh giá đông máu tại giường có ưu thế về tốc độ trả kết quả và ngày càng được dùng trong bối cảnh này, nơi thời gian chờ kết quả xét nghiệm thường quy là quá dài.

Vai trò của phối hợp nhóm

• Phân công vai trò rõ ràng ngay từ đầu.
• Một người lãnh đạo tình huống.
• Một người điều phối liên lạc với ngân hàng máu.
• Ghi chép song song quá trình.
• Trao đổi rõ ràng và có xác nhận.
• Tổng kết sau sự kiện để rút kinh nghiệm.

Chất lượng phối hợp nhóm ảnh hưởng tới kết cục không kém gì các quyết định y khoa trong tình huống này, và đó là lý do các cơ sở tổ chức diễn tập quy trình định kỳ.

Kết thúc quy trình

• Thông báo rõ ràng khi không còn cần.
• Trả lại các chế phẩm chưa dùng theo quy định.
• Đánh giá lại tình trạng người bệnh.
• Chuyển sang chế độ theo dõi thông thường.
• Hoàn thiện ghi chép.

Việc thông báo kết thúc rõ ràng tránh lãng phí chế phẩm và giải phóng nguồn lực của ngân hàng máu cho các trường hợp khác. Đây là bước hay bị quên trong lúc mọi người còn tập trung vào người bệnh.

Ghi chú về phạm vi

Quy trình truyền máu khối lượng lớn, tỉ lệ chế phẩm và các ngưỡng cụ thể khác nhau giữa các cơ sở và theo hướng dẫn hiện hành. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; thực hành theo quy trình của cơ sở điều trị.

Câu hỏi thường gặp