Trong ít lĩnh vực nào của y học mà bệnh sử lại quan trọng hơn xét nghiệm rõ rệt như ở đây. Bộ xét nghiệm đông máu cơ bản bỏ sót cả một nhóm rối loạn, trong khi một bệnh sử được khai thác có hệ thống thường chỉ ra ngay vấn đề nằm ở đâu.
Những gì cần khai thác
- Chảy máu bắt đầu từ khi nào trong đời.
- Chảy máu tự phát hay chỉ sau chấn thương.
- Chảy máu ở vị trí nào.
- Chảy máu ngay hay chảy máu muộn sau chấn thương.
- Đã cần can thiệp y tế để cầm máu chưa.
- Đã cần truyền máu chưa.
- Thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng.
- Tiền sử gia đình.
Câu hỏi về tuổi khởi phát là câu phân nhánh quan trọng: rối loạn bẩm sinh thường biểu hiện từ sớm, còn rối loạn mắc phải xuất hiện ở người vốn không có tiền sử chảy máu.
Những thử thách cầm máu cần hỏi cụ thể
- Nhổ răng, nhất là răng khôn.
- Cắt amidan.
- Các phẫu thuật đã trải qua.
- Sinh nở.
- Chấn thương lớn.
- Cắt bao quy đầu ở nam.
Đây là phần có giá trị nhất của bệnh sử. Một người đã trải qua nhiều thử thách cầm máu mà không có vấn đề gì thì khả năng có rối loạn di truyền nặng là thấp; ngược lại, chảy máu kéo dài sau nhổ răng là manh mối rất đáng chú ý.
Các biểu hiện chảy máu cần hỏi
- Chảy máu mũi: tần suất, thời gian, có cần can thiệp không.
- Chảy máu chân răng khi đánh răng.
- Bầm tím: kích thước, vị trí, có nhớ va chạm không.
- Rong kinh và cường kinh ở phụ nữ.
- Chảy máu tiêu hoá.
- Tiểu ra máu.
- Chảy máu khớp và cơ.
Rong kinh là biểu hiện hay bị bỏ qua nhất trong khai thác bệnh sử, nhất là khi người bệnh coi đó là bình thường vì chưa từng biết khác đi. Hỏi cụ thể về số ngày, lượng và ảnh hưởng tới sinh hoạt cho thông tin dùng được hơn.
Phân biệt kiểu chảy máu
- Kiểu niêm mạc: chấm xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, rong kinh.
- Kiểu niêm mạc gợi ý rối loạn ở cầm máu ban đầu.
- Kiểu sâu: tụ máu trong cơ, chảy máu khớp.
- Kiểu sâu gợi ý rối loạn ở khâu đông máu huyết tương.
- Chảy máu muộn sau chấn thương gợi ý rối loạn ở khâu ổn định cục máu đông.
Chảy máu khớp tái diễn là biểu hiện khá đặc trưng và đáng được hỏi trực tiếp, vì người bệnh có thể mô tả nó như đau khớp mà không nghĩ tới chảy máu.
Rà soát thuốc
- Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu.
- Thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
- Một số kháng sinh.
- Thực phẩm bổ sung và thảo dược.
- Rượu.
Mục thứ tư hay bị bỏ qua vì người bệnh không coi đó là thuốc. Một số thực phẩm bổ sung và thảo dược có ảnh hưởng tới cầm máu, nên câu hỏi cần được đặt cụ thể chứ không chỉ hỏi đang dùng thuốc gì.
Tiền sử gia đình
- Có ai trong gia đình có vấn đề chảy máu không.
- Kiểu di truyền gợi ý qua phân bố trong gia đình.
- Một số rối loạn liên quan nhiễm sắc thể giới tính.
- Một số rối loạn di truyền trội, biểu hiện ở nhiều thế hệ.
- Tiền sử gia đình âm tính không loại trừ.
Điểm cuối quan trọng: đột biến mới xuất hiện là hiện tượng có thật, nên tiền sử gia đình âm tính không loại trừ rối loạn di truyền.
Khám lâm sàng
- Phân bố và đặc điểm các tổn thương chảy máu trên da.
- Niêm mạc miệng.
- Khớp: biến dạng, hạn chế vận động.
- Gan, lách, hạch.
- Dấu hiệu bệnh gan mạn.
- Dấu hiệu bệnh mô liên kết.
Khám khớp có thể phát hiện dấu vết của chảy máu khớp tái diễn trong quá khứ, và đó là thông tin có giá trị ở bệnh nhân không nhớ rõ tiền sử.
Bộ xét nghiệm ban đầu
- Công thức máu và tiêu bản.
- PT và aPTT.
- Fibrinogen.
- Chức năng gan và thận.
- Các xét nghiệm bổ sung tuỳ định hướng.
Xem tiêu bản là bước có giá trị cao và chi phí thấp: nó phát hiện giảm tiểu cầu giả, đánh giá kích thước tiểu cầu và có thể tìm ra manh mối về bệnh nền.
Khi xét nghiệm cơ bản bình thường
- Không loại trừ rối loạn chảy máu.
- Không đánh giá chức năng tiểu cầu.
- Không nhạy với một số thiếu hụt nhẹ.
- Không phát hiện rối loạn ở khâu ổn định cục máu đông.
- Bệnh sử rõ ràng là chỉ định khảo sát sâu hơn.
Đây là thông điệp quan trọng nhất của bài này. Việc trả lời bệnh nhân rằng xét nghiệm đông máu bình thường nên không có vấn đề gì là một sai sót thường gặp và có thể trì hoãn chẩn đoán nhiều năm.
Đánh giá trước can thiệp
- Bệnh sử chảy máu có hệ thống là công cụ chính.
- Xét nghiệm thường quy ở người không có bệnh sử có giá trị hạn chế.
- Bệnh sử dương tính là chỉ định khảo sát trước can thiệp.
- Cần biết bệnh nhân đang dùng thuốc gì.
- Kế hoạch dự phòng chảy máu cần được lập trước ở người có rối loạn đã biết.
Điểm thứ hai đi ngược lại thực hành phổ biến ở nhiều nơi. Xét nghiệm đông máu thường quy trước mọi thủ thuật ở người không có bệnh sử chảy máu tạo ra nhiều kết quả bất thường không có ý nghĩa lâm sàng hơn là phát hiện được vấn đề thật.
Ghi chú về phạm vi
Nội dung ở đây là khung tiếp cận phục vụ tra cứu. Việc chỉ định xét nghiệm, chuyển chuyên khoa và mọi quyết định lâm sàng thuộc về bác sĩ điều trị với đầy đủ bối cảnh của từng người bệnh.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao bệnh sử lại quan trọng hơn xét nghiệm trong lĩnh vực này?
Vì bộ xét nghiệm đông máu cơ bản không đánh giá chức năng tiểu cầu, không nhạy với một số thiếu hụt nhẹ và không phát hiện rối loạn ở khâu ổn định cục máu đông. Một bệnh sử chảy máu rõ ràng là chỉ định khảo sát sâu hơn ngay cả khi xét nghiệm cơ bản bình thường.
Những câu hỏi nào nên có trong khai thác bệnh sử?
Nên hỏi về chảy máu sau các thử thách cầm máu như nhổ răng, phẫu thuật, sinh nở, cùng với chảy máu mũi, chảy máu chân răng, bầm tím, rong kinh và tiền sử gia đình. Điểm quan trọng là hỏi về những tình huống có thử thách cầm máu thật sự chứ không chỉ hỏi chung chung.
Bầm tím dễ có phải luôn là bất thường không?
Không, bầm tím ở vị trí dễ va chạm là chuyện thường gặp ở người khoẻ mạnh, đặc biệt ở phụ nữ. Điều đáng chú ý là bầm tím lớn, ở vị trí bất thường, không nhớ va chạm, hoặc kèm các biểu hiện chảy máu khác.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa huyết học?
Khi bệnh sử chảy máu rõ ràng nhưng xét nghiệm cơ bản không giải thích được, khi có bất thường xét nghiệm không rõ nguyên nhân, khi có tiền sử gia đình gợi ý, hoặc khi cần đánh giá trước một can thiệp lớn. Quyết định cụ thể tuỳ bối cảnh và đánh giá của bác sĩ điều trị.