Giảm tiểu cầu: tiếp cận theo cơ chế và các nguyên nhân cần loại trừ nhanh

Giảm tiểu cầu là bất thường xét nghiệm rất thường gặp với phổ nguyên nhân rất rộng, từ những tình trạng vô hại tới những cấp cứu thực sự. Một khung tiếp cận có hệ thống giúp không bỏ sót nhóm thứ hai.

Bước đầu tiên: xem tiêu bản

• Loại trừ giảm tiểu cầu giả do kết cụm.
• Đánh giá kích thước tiểu cầu.
• Tìm mảnh vỡ hồng cầu.
• Đánh giá các dòng khác.
• Tìm tế bào bất thường.

Bước này rẻ, nhanh và có thể thay đổi hoàn toàn hướng xử trí. Việc hành động dựa trên một kết quả giảm tiểu cầu mà chưa xem tiêu bản là cách làm nên tránh.

Bốn nhóm cơ chế

• Giảm sản xuất tại tuỷ.
• Tăng phá huỷ ở ngoại vi.
• Tăng giữ lại ở lách.
• Pha loãng hoặc tiêu thụ.

Trong thực tế, nhiều bệnh nhân có nhiều cơ chế cùng tồn tại, đặc biệt ở người bệnh nặng. Nhận ra điều này tránh được việc dừng lại ở lời giải thích đầu tiên tìm được.

Những gì cần loại trừ nhanh

• Các tình trạng vi mạch huyết khối.
• Đông máu nội mạch lan toả.
• Giảm tiểu cầu do thuốc ở dạng nặng.
• Nhiễm trùng nặng.
• Bệnh lý ác tính huyết học mới khởi phát.

Hai nhóm đầu là tình huống cấp cứu và việc nhận ra chúng sớm ảnh hưởng trực tiếp tới kết cục. Sự kết hợp giảm tiểu cầu với mảnh vỡ hồng cầu là bộ đôi cần được đánh giá ngay.

Đánh giá lâm sàng

• Có chảy máu không, ở đâu, mức độ nào.
• Kiểu chảy máu.
• Thời gian xuất hiện.
• Thuốc đang dùng, kể cả thuốc mới.
• Bệnh nền và bệnh gan.
• Dấu hiệu nhiễm trùng.
• Gan lách hạch.
• Dấu hiệu bệnh tự miễn.

Mức độ chảy máu không luôn tương ứng với con số tiểu cầu, và điều này ảnh hưởng tới mức khẩn của xử trí. Một bệnh nhân có con số rất thấp nhưng không chảy máu được tiếp cận khác với người có con số cao hơn nhưng đang chảy máu.

Giảm tiểu cầu giả

• Do tiểu cầu kết cụm trong ống mẫu.
• Liên quan tới một số chất chống đông.
• Máy đếm không nhận ra các cụm.
• Phát hiện bằng cách xem tiêu bản.
• Kiểm tra lại bằng ống chống đông khác.
• Không có ý nghĩa bệnh lý.

Đây là nguyên nhân cần loại trừ đầu tiên ở một bệnh nhân không có triệu chứng mà bỗng có kết quả giảm tiểu cầu. Nó phổ biến hơn nhiều người nghĩ.

Giảm tiểu cầu miễn dịch

• Do kháng thể chống lại tiểu cầu.
• Thường giảm tiểu cầu đơn độc, các dòng khác bình thường.
• Tiêu bản không có bất thường khác.
• Chẩn đoán chủ yếu bằng loại trừ.
• Không có xét nghiệm khẳng định duy nhất.
• Có thể tiên phát hoặc thứ phát sau bệnh khác.

Việc chẩn đoán bằng loại trừ có nghĩa là bước rà soát các nguyên nhân khác phải được làm đầy đủ. Kết luận quá nhanh là nguyên nhân của những chẩn đoán sai có hậu quả.

Các nguyên nhân thứ phát cần tìm

• Bệnh tự miễn hệ thống.
• Một số nhiễm virus.
• Bệnh lý tăng sinh dòng lympho.
• Nhiễm khuẩn dạ dày ở một số bối cảnh.
• Suy giảm miễn dịch.
• Thuốc.

Việc phân biệt tiên phát với thứ phát có ý nghĩa điều trị, vì trong nhiều trường hợp thứ phát, xử lý bệnh nền là biện pháp hiệu quả nhất.

Giảm tiểu cầu do thuốc

• Nhóm nguyên nhân thường gặp và có thể đảo ngược.
• Nhiều nhóm thuốc đã được ghi nhận liên quan.
• Thường xuất hiện trong khoảng thời gian nhất định sau khi bắt đầu thuốc.
• Rà soát cả thực phẩm bổ sung và thảo dược.
• Một nhóm thuốc chống đông có cơ chế đặc biệt cần nhận ra riêng.

Mục cuối chỉ tới một tình trạng đặc biệt trong đó giảm tiểu cầu lại đi kèm nguy cơ huyết khối chứ không phải chảy máu — một nghịch lý quan trọng cần được nghĩ tới ở bệnh nhân đang dùng nhóm thuốc đó.

Cường lách

• Lách to giữ lại tỉ lệ tiểu cầu lớn hơn bình thường.
• Số lượng ở máu ngoại vi giảm.
• Tổng lượng trong cơ thể có thể không đổi.
• Thường giảm ở mức vừa phải.
• Thường kèm giảm các dòng khác.
• Cần tìm nguyên nhân gây lách to.

Bệnh gan mạn với tăng áp lực tĩnh mạch cửa là nguyên nhân thường gặp của bức tranh này, và nó thường kết hợp với giảm sản xuất thrombopoietin do suy giảm chức năng gan.

Giảm tiểu cầu trong thai kỳ

• Có nguyên nhân sinh lý thường gặp và lành tính.
• Cần phân biệt với các nguyên nhân bệnh lý.
• Một số bệnh lý đặc thù của thai kỳ có kèm giảm tiểu cầu.
• Cần đánh giá huyết áp, chức năng gan thận và protein niệu.
• Cần phối hợp với sản khoa.

Việc phân biệt trong bối cảnh thai kỳ có ý nghĩa quan trọng vì một số nguyên nhân bệnh lý đòi hỏi can thiệp khẩn, trong khi nguyên nhân sinh lý chỉ cần theo dõi.

Nguyên tắc chung về xử trí

• Xử lý nguyên nhân là biện pháp căn bản.
• Quyết định điều trị dựa trên nguy cơ chảy máu, không chỉ trên con số.
• Truyền tiểu cầu có chỉ định riêng và không phù hợp trong mọi tình huống.
• Một số tình trạng chống chỉ định truyền tiểu cầu.
• Tránh các thuốc ảnh hưởng tới cầm máu khi có thể.
• Hướng dẫn người bệnh giảm nguy cơ chấn thương.

Điểm thứ tư đáng nhấn mạnh: có những tình trạng mà truyền tiểu cầu có thể làm nặng thêm, nên quyết định này cần ý kiến chuyên khoa chứ không phải phản xạ trước một con số thấp.

Ghi chú về phạm vi

Ngưỡng can thiệp và chỉ định điều trị trong giảm tiểu cầu phụ thuộc chặt vào nguyên nhân và bối cảnh lâm sàng. Nội dung ở đây là khung tiếp cận phục vụ tra cứu; mọi quyết định thuộc về bác sĩ chuyên khoa.

Câu hỏi thường gặp