Trong hai thập niên gần đây, xét nghiệm phân tử đã chuyển từ vị trí bổ trợ sang vị trí trung tâm trong huyết học. Nhiều bệnh hiện được định danh bằng bất thường phân tử, phân tầng nguy cơ bằng tổ hợp đột biến, và theo dõi đáp ứng bằng chính chỉ điểm đó.
Các loại bất thường được khảo sát
- Gen dung hợp hình thành từ chuyển đoạn.
- Đột biến điểm trong một gen.
- Thêm hoặc mất một đoạn nhỏ trong gen.
- Thay đổi số bản sao của gen.
- Thay đổi mức biểu hiện gen.
Mỗi loại đòi hỏi kỹ thuật phát hiện phù hợp. Một xét nghiệm thiết kế để tìm đột biến điểm sẽ không phát hiện được thêm hoặc mất đoạn lớn, và ngược lại — đây là lý do cần chọn đúng xét nghiệm cho câu hỏi cụ thể.
Các kỹ thuật thường dùng
- PCR và các biến thể, gồm PCR định lượng.
- PCR sau phiên mã ngược, dùng cho gen dung hợp.
- Giải trình tự theo phương pháp truyền thống.
- Giải trình tự thế hệ mới, khảo sát nhiều gen cùng lúc.
- Các kỹ thuật độ nhạy rất cao cho bệnh tồn lưu.
PCR định lượng là công cụ chủ lực cho theo dõi đáp ứng vì nó cho con số, không chỉ có hay không. Việc theo dõi một chỉ điểm giảm bao nhiêu bậc sau điều trị là thông tin có giá trị tiên lượng trực tiếp.
Vai trò trong chẩn đoán
- Xác định chẩn đoán trong các bệnh được định nghĩa bằng phân tử.
- Phân biệt các thực thể có hình thái tương tự.
- Phân biệt tăng sinh phản ứng với tăng sinh đơn dòng.
- Xác định nguồn gốc dòng của tế bào bất thường.
Khả năng phân biệt các thực thể trông giống nhau dưới kính hiển vi là đóng góp lớn nhất của nhóm xét nghiệm này, vì nhiều thực thể có hình thái tương tự lại cần điều trị hoàn toàn khác nhau.
Vai trò trong phân tầng nguy cơ
- Một số đột biến gắn với tiên lượng thuận lợi hơn.
- Một số gắn với tiên lượng kém hơn.
- Tổ hợp nhiều đột biến cho thông tin tinh hơn từng cái riêng lẻ.
- Kết quả ảnh hưởng tới quyết định cường độ điều trị.
- Các hệ thống phân tầng được cập nhật theo bằng chứng mới.
Điểm cuối là điều cần nhớ khi tra cứu: các bảng phân tầng nguy cơ trong huyết học được sửa đổi khá thường xuyên, nên luôn đối chiếu với phiên bản hướng dẫn hiện hành.
Vai trò như đích điều trị
- Một số bất thường phân tử là đích trực tiếp của thuốc nhắm trúng đích.
- Việc phát hiện chúng quyết định lựa chọn điều trị.
- Đột biến kháng thuốc có thể xuất hiện trong quá trình điều trị.
- Theo dõi chỉ điểm giúp phát hiện sớm sự xuất hiện đó.
Sự xuất hiện của đột biến kháng thuốc là một phần lý do vì sao xét nghiệm phân tử được lặp lại chứ không chỉ làm một lần lúc chẩn đoán.
Theo dõi bệnh tồn lưu
- Dựa trên chỉ điểm đã xác định lúc chẩn đoán.
- Đo định lượng ở các mốc thời gian quy định.
- Mức giảm sau điều trị có giá trị tiên lượng.
- Tăng trở lại là dấu hiệu cảnh báo sớm.
- Cần làm ở cùng phòng xét nghiệm để so sánh được.
Yêu cầu làm ở cùng nơi để so sánh được là điểm thực tế quan trọng. Các phương pháp định lượng có thể khác nhau giữa các phòng, nên so sánh chéo dễ dẫn tới kết luận sai về xu hướng.
Thách thức khi diễn giải
- Phân biệt đột biến gây bệnh với biến thể không rõ ý nghĩa.
- Phân biệt đột biến mắc phải với biến thể di truyền.
- Đánh giá tỉ lệ tế bào mang đột biến.
- Xử lý tình huống nhiều dòng tế bào cùng tồn tại.
- Cân nhắc ngưỡng phát hiện của từng kỹ thuật.
Vấn đề biến thể không rõ ý nghĩa ngày càng lớn khi số gen được khảo sát tăng lên. Một kết quả phát hiện nhiều biến thể không có nghĩa là có nhiều bất thường có ý nghĩa lâm sàng.
Giới hạn cần nhớ
- Chỉ tìm được những gì xét nghiệm được thiết kế để tìm.
- Có ngưỡng phát hiện, dưới ngưỡng thì báo âm tính.
- Chất lượng mẫu ảnh hưởng tới kết quả.
- Cần đọc cùng các phương pháp chẩn đoán khác.
- Không thay thế đánh giá lâm sàng.
Điểm đầu tiên là điều dễ bị quên nhất khi đọc một phiếu kết quả ghi âm tính. Cần xem xét nghiệm đó khảo sát những gen nào trước khi diễn giải kết quả âm tính đó có ý nghĩa gì.
Ghi chú về phạm vi
Lĩnh vực này thay đổi nhanh và các hướng dẫn được cập nhật thường xuyên. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; việc chỉ định, diễn giải và ứng dụng vào quyết định điều trị thuộc về bác sĩ chuyên khoa với hướng dẫn hiện hành.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao xét nghiệm phân tử ngày càng quan trọng trong huyết học?
Vì nhiều bệnh máu hiện được định nghĩa và phân nhóm theo bất thường phân tử chứ không chỉ theo hình thái, và một số bất thường là đích trực tiếp của các thuốc nhắm trúng đích. Ngoài ra chúng cho phép theo dõi bệnh tồn lưu ở độ nhạy rất cao.
Gen dung hợp là gì?
Là gen mới hình thành khi hai đoạn gen từ hai vị trí khác nhau ghép lại, thường do một chuyển đoạn nhiễm sắc thể. Sản phẩm của nó có thể mang hoạt tính bất thường và là cơ chế gây bệnh trực tiếp trong một số bệnh máu.
Giải trình tự thế hệ mới dùng để làm gì?
Nó cho phép khảo sát nhiều gen cùng lúc trong một lần xét nghiệm, hữu ích khi một bệnh có thể liên quan tới nhiều đột biến khác nhau. Việc diễn giải kết quả đòi hỏi phân biệt đột biến có ý nghĩa gây bệnh với các biến thể không rõ ý nghĩa.
Kết quả phân tử âm tính có nghĩa là không có bệnh không?
Không nhất thiết, vì mỗi xét nghiệm chỉ khảo sát những vùng nó được thiết kế để tìm và có ngưỡng phát hiện nhất định. Kết quả luôn phải được đọc cùng hình thái, kiểu hình miễn dịch, di truyền tế bào và lâm sàng.