Bộ ba xét nghiệm trong bài này là công cụ chính để phát hiện, định danh và theo dõi protein đơn dòng. Chúng trả lời ba câu hỏi khác nhau, và việc chỉ định thiếu một trong ba là nguyên nhân bỏ sót chẩn đoán khá thường gặp.
Điện di protein huyết thanh
- Tách các protein huyết thanh theo tính chất điện tích.
- Cho ra một biểu đồ với các vùng đặc trưng.
- Protein đơn dòng xuất hiện như một đỉnh hẹp.
- Đỉnh này thường nằm ở vùng gamma.
- Cho phép định lượng nồng độ của đỉnh.
Hình dạng của đỉnh là điểm phân biệt quan trọng: một đỉnh hẹp gợi ý sản phẩm đơn dòng, còn một vùng gamma rộng tăng lên gợi ý tăng đa dòng do phản ứng viêm hoặc nhiễm trùng mạn.
Những gì điện di không làm được
- Không xác định được loại globulin miễn dịch.
- Không xác định được loại chuỗi nhẹ.
- Độ nhạy hạn chế với nồng độ thấp.
- Có thể bỏ sót các trường hợp chỉ tiết chuỗi nhẹ.
- Đỉnh có thể bị che khuất bởi các protein khác.
Hạn chế thứ tư là lý do chính khiến việc dựa đơn thuần vào điện di huyết thanh có thể bỏ sót một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân, đặc biệt nhóm chỉ tiết chuỗi nhẹ.
Cố định miễn dịch
- Xác định loại globulin miễn dịch của protein đơn dòng.
- Xác định loại chuỗi nhẹ đi kèm.
- Nhạy hơn điện di trong việc phát hiện.
- Là xét nghiệm định tính, không định lượng.
- Cần thiết để khẳng định tính đơn dòng.
Sự phối hợp giữa điện di và cố định miễn dịch là cách làm chuẩn: điện di cho con số, cố định miễn dịch cho danh tính. Cả hai cùng cần cho một chẩn đoán hoàn chỉnh.
Định lượng chuỗi nhẹ tự do
- Đo trực tiếp các chuỗi nhẹ không gắn với chuỗi nặng.
- Cho nồng độ của từng loại chuỗi nhẹ.
- Cho tỉ lệ giữa hai loại.
- Tỉ lệ lệch mạnh gợi ý dòng đơn dòng.
- Đặc biệt hữu ích ở trường hợp chỉ tiết chuỗi nhẹ.
- Cũng hữu ích trong theo dõi đáp ứng.
Xét nghiệm này đã bổ sung một mảnh quan trọng vào bộ công cụ, đặc biệt cho nhóm bệnh nhân mà điện di không phát hiện được gì. Nó cũng nhạy hơn trong việc theo dõi những thay đổi nhỏ.
Ảnh hưởng của chức năng thận
- Chuỗi nhẹ được thải qua thận.
- Suy thận làm tăng nồng độ cả hai loại chuỗi nhẹ.
- Tỉ lệ có thể lệch nhẹ do yếu tố này.
- Cần tính tới chức năng thận khi diễn giải.
- Một số phòng xét nghiệm dùng khoảng tham chiếu riêng cho người suy thận.
Đây là cạm bẫy diễn giải quan trọng, vì suy thận vừa là hậu quả của bệnh vừa là yếu tố làm sai lệch chính xét nghiệm dùng để đánh giá bệnh.
Khảo sát nước tiểu
- Cần mẫu thu thập trong khoảng thời gian quy định.
- Điện di và cố định miễn dịch trên mẫu nước tiểu.
- Phát hiện chuỗi nhẹ bài xuất qua thận.
- Que thử protein nước tiểu thông thường không phát hiện được chuỗi nhẹ tốt.
- Cần chỉ định xét nghiệm chuyên biệt.
Điểm thứ tư là hiểu nhầm phổ biến: que thử protein niệu thường quy chủ yếu phát hiện albumin và có thể âm tính trong khi bệnh nhân đang bài xuất lượng lớn chuỗi nhẹ.
Phối hợp ba xét nghiệm
- Điện di huyết thanh để sàng lọc và định lượng.
- Cố định miễn dịch để khẳng định và định danh.
- Chuỗi nhẹ tự do để tăng độ nhạy và theo dõi.
- Khảo sát nước tiểu theo chỉ định.
- Chỉ định thiếu một trong các bước làm tăng nguy cơ bỏ sót.
Các hướng dẫn hiện hành quy định cụ thể bộ xét nghiệm cần có khi nghi ngờ bệnh lý tương bào. Việc tuân thủ bộ đầy đủ là cách hiệu quả nhất để tránh bỏ sót.
Sử dụng trong theo dõi đáp ứng
- Đo lại cùng chỉ điểm đã dùng lúc chẩn đoán.
- Mức giảm được phân loại theo các mức đáp ứng.
- Đáp ứng hoàn toàn đòi hỏi cố định miễn dịch âm tính.
- Chuỗi nhẹ tự do cho phép đánh giá đáp ứng sâu hơn.
- Cần làm ở cùng phòng xét nghiệm để so sánh được.
Yêu cầu làm ở cùng nơi là điểm thực tế quan trọng, vì phương pháp và hiệu chuẩn khác nhau giữa các phòng có thể tạo ra khác biệt không phản ánh thay đổi thật của bệnh.
Những cạm bẫy khi diễn giải
- Tăng gamma đa dòng bị nhầm với đỉnh đơn dòng.
- Đỉnh nhỏ bị che khuất trong vùng khác.
- Suy thận ảnh hưởng tới chuỗi nhẹ tự do.
- Kháng thể đơn dòng dùng trong điều trị có thể xuất hiện trên xét nghiệm.
- Mẫu nước tiểu thu thập không đúng quy trình.
Mục thứ tư là vấn đề mới xuất hiện cùng với các liệu pháp kháng thể đơn dòng: chính thuốc điều trị có thể tạo ra một dải nhỏ trên điện di và gây nhầm lẫn khi đánh giá đáp ứng. Phòng xét nghiệm cần được thông báo về điều trị bệnh nhân đang dùng.
Ghi chú về phạm vi
Nội dung ở đây trình bày nguyên lý và cách phối hợp xét nghiệm phục vụ tra cứu. Việc chỉ định, thực hiện và diễn giải kết quả thuộc về bác sĩ lâm sàng và phòng xét nghiệm có năng lực tương ứng.
Câu hỏi thường gặp
Ba xét nghiệm này trả lời những câu hỏi gì?
Điện di cho biết có đỉnh đơn dòng hay không và định lượng được nó; cố định miễn dịch xác định đó là loại globulin nào và loại chuỗi nhẹ nào; định lượng chuỗi nhẹ tự do đo trực tiếp các chuỗi nhẹ lưu hành và cho tỉ lệ giữa hai loại. Ba xét nghiệm bổ sung cho nhau chứ không thay thế nhau.
Vì sao có trường hợp điện di huyết thanh bình thường mà vẫn có bệnh?
Vì một số trường hợp chỉ tiết chuỗi nhẹ, và chuỗi nhẹ được lọc nhanh qua thận nên nồng độ trong huyết thanh có thể không đủ tạo đỉnh rõ. Trong những trường hợp này, định lượng chuỗi nhẹ tự do và khảo sát nước tiểu là cần thiết.
Tỉ lệ chuỗi nhẹ tự do có ý nghĩa gì?
Ở người bình thường, hai loại chuỗi nhẹ tồn tại theo một tỉ lệ tương đối ổn định; sự lệch mạnh của tỉ lệ này gợi ý có một dòng tương bào đơn dòng đang sản xuất ưu thế một loại. Cần lưu ý rằng suy thận cũng ảnh hưởng tới nồng độ tuyệt đối nên việc diễn giải phải tính tới yếu tố đó.
Nước tiểu cần lấy như thế nào?
Thường cần mẫu nước tiểu thu thập trong khoảng thời gian quy định chứ không phải mẫu ngẫu nhiên, để định lượng được lượng protein bài xuất. Hãy phối hợp với phòng xét nghiệm về quy trình thu thập cụ thể.