Cấp cứu trong bệnh lý tương bào: bốn tình huống không được bỏ lỡ

Bốn tình huống trong bài này có điểm chung là hậu quả của việc chậm trễ thường không hồi phục. Chúng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh hoặc xuất hiện trong quá trình theo dõi, nên việc nhận ra chúng không chỉ là việc của chuyên khoa huyết học.

Chèn ép tuỷ sống

• Do khối u hoặc do xẹp đốt sống chèn vào tuỷ.
• Khởi đầu thường là đau lưng tăng dần.
• Sau đó xuất hiện dấu hiệu thần kinh.
• Thời gian tới khi xử trí quyết định khả năng hồi phục.
• Cần chẩn đoán hình ảnh khẩn.

Điểm quan trọng nhất là đau lưng đi trước dấu hiệu thần kinh, đôi khi nhiều ngày tới nhiều tuần. Nhận ra ở giai đoạn còn đau đơn thuần là cơ hội tốt nhất để can thiệp trước khi có tổn thương thần kinh.

Dấu hiệu thần kinh cần nhận ra

• Yếu chi dưới, đi lại khó khăn.
• Tê bì theo khoanh.
• Rối loạn cảm giác có ranh giới.
• Bí tiểu hoặc không kiểm soát được tiểu tiện.
• Không kiểm soát được đại tiện.
• Mất cảm giác vùng đáy chậu.

Rối loạn cơ tròn là dấu hiệu muộn và sự xuất hiện của nó làm giảm đáng kể khả năng hồi phục. Vì vậy việc hỏi chủ động về chức năng tiểu tiện ở bệnh nhân đau lưng là bước không nên bỏ qua.

Nguyên tắc xử trí chèn ép tuỷ sống

• Đánh giá thần kinh ngay và ghi nhận mức độ.
• Chẩn đoán hình ảnh khẩn để xác định vị trí và mức độ.
• Liên hệ ngay chuyên khoa huyết học và ngoại thần kinh hoặc xạ trị.
• Cân nhắc dùng thuốc giảm phù theo chỉ định chuyên khoa.
• Hạn chế vận động cột sống cho tới khi được đánh giá.
• Không trì hoãn chờ kết quả các xét nghiệm khác.

Điểm cuối đáng nhấn mạnh: quy trình xử trí được bắt đầu song song với việc hoàn thiện chẩn đoán chứ không theo trình tự nối tiếp, vì mỗi giờ chậm trễ đều có giá.

Tăng canxi máu

• Do tăng tiêu xương giải phóng canxi.
• Mất nước làm nặng thêm.
• Suy thận làm giảm khả năng thải.
• Tạo thành vòng xoắn tự làm nặng lên.

Vòng xoắn này là điểm quan trọng: tăng canxi gây tiểu nhiều và mất nước, mất nước làm giảm thải canxi, canxi tăng thêm. Cắt vòng xoắn bằng bù dịch là bước đầu tiên và hiệu quả nhất.

Biểu hiện của tăng canxi máu

• Buồn nôn, nôn, chán ăn.
• Táo bón.
• Khát nhiều, tiểu nhiều.
• Mệt mỏi, yếu cơ.
• Lú lẫn, ngủ gà.
• Rối loạn ý thức khi nặng.
• Rối loạn nhịp tim.

Triệu chứng không đặc hiệu và dễ bị quy cho các nguyên nhân khác, nhất là ở người lớn tuổi. Định lượng canxi ở bệnh nhân có bệnh lý tương bào và các triệu chứng này là việc đơn giản và đáng làm.

Nguyên tắc xử trí tăng canxi máu

• Bù dịch là nền tảng và cần bắt đầu sớm.
• Rà soát và ngừng các thuốc góp phần khi có thể.
• Các thuốc giảm tiêu xương theo chỉ định.
• Theo dõi sát điện giải và chức năng thận.
• Điều trị bệnh nền là biện pháp căn bản.
• Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim hoặc suy thận khi bù dịch.

Điểm cuối cần lưu ý trong thực hành: việc bù dịch tích cực đòi hỏi theo dõi sát ở người có bệnh tim, nên tốc độ và lượng dịch cần được cá thể hoá dưới hướng dẫn của bác sĩ.

Tổn thương thận cấp

• Cơ chế chính liên quan tới chuỗi nhẹ tự do.
• Mất nước và tăng canxi làm nặng thêm.
• Nhiễm trùng góp phần.
• Một số thuốc và thuốc cản quang có thể góp phần.
• Có khả năng hồi phục một phần nếu xử trí sớm.

Khả năng hồi phục là lý do đây được coi là tình huống cấp cứu chứ không phải một biến chứng mạn tính. Mỗi ngày trì hoãn làm giảm cơ hội phục hồi chức năng thận.

Nguyên tắc xử trí tổn thương thận

• Bù dịch đầy đủ.
• Xử lý tăng canxi máu nếu có.
• Rà soát và ngừng các thuốc có thể gây độc cho thận.
• Thận trọng với thuốc cản quang.
• Điều trị bệnh nền sớm để giảm nhanh chuỗi nhẹ.
• Xử trí nhiễm trùng nếu có.
• Phối hợp với chuyên khoa thận.

Việc điều trị bệnh nền sớm là yếu tố quan trọng nhất về lâu dài, vì chỉ khi nguồn sản xuất chuỗi nhẹ giảm thì tổn thương mới ngừng tiến triển.

Hội chứng tăng độ nhớt

• Xảy ra khi nồng độ protein huyết tương rất cao.
• Thường gặp hơn với một số loại protein đơn dòng nhất định.
• Làm tăng độ nhớt và cản trở vi tuần hoàn.
• Ảnh hưởng chủ yếu tới mắt và thần kinh trung ương.

Hội chứng này gặp trong đa u tuỷ xương ở một tỉ lệ nhỏ nhưng thường gặp hơn trong một số bệnh lý tương bào khác, đặc biệt những bệnh tiết loại protein có phân tử lớn hơn.

Biểu hiện của tăng độ nhớt

• Chảy máu niêm mạc, chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
• Nhìn mờ, giảm thị lực.
• Đau đầu, chóng mặt.
• Ù tai, giảm thính lực.
• Lú lẫn, ngủ gà.
• Bất thường khi soi đáy mắt.

Soi đáy mắt là công cụ chẩn đoán nhanh và hữu ích trong tình huống này, vì các bất thường võng mạc có thể quan sát trực tiếp và hỗ trợ quyết định xử trí.

Nhận ra sớm ở tuyến đầu

• Đau lưng mới ở người lớn tuổi kèm bất thường xét nghiệm.
• Tăng canxi máu không giải thích được.
• Suy thận không giải thích được.
• Thiếu máu kèm tăng protein toàn phần.
• Hồng cầu xếp chồng trên tiêu bản.
• Tốc độ máu lắng rất cao.

Những manh mối này thường xuất hiện trên các xét nghiệm làm vì lý do khác. Nhận ra chúng là cơ hội chẩn đoán sớm trước khi có biến chứng nặng.

Ghi chú về phạm vi

Nội dung ở đây trình bày khung nhận biết và nguyên tắc chung phục vụ tra cứu, không phải phác đồ xử trí. Thuốc, liều và quy trình cụ thể theo phác đồ của cơ sở và quyết định của bác sĩ chuyên khoa.

Câu hỏi thường gặp