Đa u tuỷ xương là bệnh lý ác tính của dòng tương bào, trong đó một dòng tế bào tăng sinh trong tuỷ và tiết ra một loại protein đơn dòng. Toàn bộ bệnh cảnh có thể quy về hai hệ quả: hậu quả của khối tế bào trong tuỷ và hậu quả của protein bất thường trong máu.
Cơ chế bệnh sinh
- Một dòng tương bào ác tính tăng sinh trong tuỷ.
- Dòng này tiết ra một loại globulin miễn dịch đơn dòng.
- Có thể chỉ tiết chuỗi nhẹ.
- Tế bào bệnh kích thích quá trình tiêu xương.
- Đồng thời ức chế quá trình tạo xương.
- Dòng tương bào bình thường bị ức chế.
Sự mất cân bằng giữa tiêu xương và tạo xương là điểm mấu chốt giải thích cả tổn thương xương lẫn tình trạng tăng canxi máu, và cũng giải thích vì sao xạ hình xương kém nhạy trong bệnh này.
Bộ bốn tổn thương cơ quan đích
- Tăng canxi máu.
- Suy thận.
- Thiếu máu.
- Tổn thương xương.
Bốn nhóm này là khung để nhớ toàn bộ bệnh cảnh và cũng là yếu tố quyết định trong việc phân biệt bệnh cần điều trị với các tình trạng tiền thân. Một bệnh nhân có dòng tương bào đơn dòng nhưng không có tổn thương nào trong bốn nhóm này được tiếp cận rất khác.
Biểu hiện lâm sàng
- Đau xương, thường ở lưng và khung chậu.
- Gãy xương bệnh lý sau chấn thương nhẹ.
- Mệt do thiếu máu.
- Nhiễm trùng tái diễn.
- Biểu hiện của tăng canxi máu.
- Biểu hiện của suy thận.
- Sút cân, mệt mỏi toàn thân.
- Triệu chứng thần kinh khi có chèn ép.
Đau lưng mới xuất hiện và tiến triển ở người lớn tuổi, đặc biệt khi đau cả lúc nghỉ và về đêm, là tình huống cần loại trừ nguyên nhân bệnh lý chứ không quy ngay cho thoái hoá.
Tổn thương xương
- Tổn thương tiêu xương dạng đục lỗ.
- Loãng xương lan toả.
- Xẹp đốt sống.
- Gãy xương bệnh lý.
- Khối u tương bào ngoài tuỷ.
- Xạ hình xương kém nhạy trong bệnh này.
Điểm cuối là kiến thức thực hành quan trọng: chỉ định xạ hình xương để đánh giá tổn thương trong bệnh này là cách làm không phù hợp, và các phương pháp hình ảnh khác được ưu tiên theo hướng dẫn hiện hành.
Tổn thương thận
- Cơ chế chính liên quan tới chuỗi nhẹ tự do.
- Tăng canxi máu góp phần.
- Mất nước làm nặng thêm.
- Một số thuốc có thể góp phần.
- Nhiễm trùng làm nặng thêm.
- Có thể hồi phục một phần nếu xử trí sớm.
Khả năng hồi phục khi xử trí sớm là lý do suy thận trong bệnh này được coi là tình huống cần can thiệp nhanh. Bù dịch đầy đủ và xử lý các yếu tố góp phần là những bước có thể làm ngay.
Thiếu máu
- Cơ chế phối hợp nhiều yếu tố.
- Tuỷ bị chiếm chỗ bởi tế bào bệnh.
- Ảnh hưởng của bệnh thận lên sản xuất erythropoietin.
- Yếu tố viêm mạn.
- Thường là hồng cầu bình thường về kích thước.
- Có thể thấy hiện tượng hồng cầu xếp chồng thành chuỗi trên tiêu bản.
Hiện tượng hồng cầu xếp chồng là manh mối hình thái gợi ý tăng protein huyết tương và có thể là dấu hiệu đầu tiên dẫn tới nghi ngờ bệnh này trên một tiêu bản làm vì lý do khác.
Các xét nghiệm cần có
- Công thức máu và tiêu bản.
- Sinh hoá gồm canxi, chức năng thận, albumin.
- Điện di protein huyết thanh và nước tiểu.
- Xét nghiệm cố định miễn dịch.
- Định lượng chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh.
- Định lượng các globulin miễn dịch.
- Tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ.
- Đánh giá xương bằng hình ảnh phù hợp.
- Xét nghiệm di truyền tế bào và FISH trên tế bào tương bào.
Xét nghiệm FISH trên tế bào tương bào cần được yêu cầu rõ vì tương bào chiếm tỉ lệ nhỏ trong mẫu tuỷ và thường cần bước làm giàu trước khi phân tích.
Vì sao dễ nhiễm trùng
- Dòng tương bào bình thường bị ức chế.
- Các globulin miễn dịch chức năng giảm.
- Giảm bạch cầu hạt do bệnh hoặc do điều trị.
- Ảnh hưởng của một số thuốc lên miễn dịch.
- Nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật.
Nghịch lý là bệnh nhân có nồng độ protein toàn phần cao nhưng lại thiếu globulin miễn dịch chức năng, vì phần lớn protein đo được là loại đơn dòng không có chức năng bảo vệ.
Phân tầng nguy cơ
- Dựa trên các chỉ số sinh hoá phản ánh khối lượng bệnh.
- Kết hợp với đặc điểm di truyền của tế bào tương bào.
- Một số bất thường di truyền gắn với nguy cơ cao.
- Các hệ thống phân tầng được cập nhật theo bằng chứng.
Việc tích hợp dữ liệu di truyền vào hệ thống phân tầng là thay đổi quan trọng, vì nó tách được những trường hợp có chỉ số sinh hoá tương tự nhưng diễn tiến rất khác nhau.
Nguyên tắc chung về điều trị
- Điều trị được chỉ định khi có tổn thương cơ quan đích hoặc các dấu hiệu quy định.
- Phác đồ thường phối hợp nhiều nhóm thuốc.
- Ghép tự thân được cân nhắc ở nhóm phù hợp.
- Điều trị duy trì kéo dài ở nhiều trường hợp.
- Xử trí biến chứng xương là phần song song.
- Bệnh thường tái phát và cần các đợt điều trị tiếp theo.
Cách nhìn hiện nay coi đây là bệnh mạn tính cần quản lý qua nhiều đợt hơn là bệnh có một liệu trình duy nhất. Điều này ảnh hưởng tới cách trao đổi với người bệnh ngay từ đầu.
Chăm sóc hỗ trợ
- Kiểm soát đau.
- Dự phòng biến chứng xương theo chỉ định.
- Phòng ngừa nhiễm trùng.
- Bảo vệ chức năng thận, gồm bù dịch đầy đủ.
- Dự phòng huyết khối theo phân tầng nguy cơ.
- Phục hồi chức năng và hỗ trợ vận động.
Chăm sóc hỗ trợ trong bệnh này không phải phần phụ mà chiếm tỉ trọng lớn trong chất lượng sống của người bệnh, đặc biệt là kiểm soát đau và duy trì khả năng vận động.
Ghi chú về phạm vi
Tiêu chuẩn chẩn đoán, hệ thống phân tầng và phác đồ điều trị trong bệnh này được cập nhật thường xuyên. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; mọi quyết định thuộc về bác sĩ chuyên khoa huyết học.
Câu hỏi thường gặp
Bốn tổn thương cơ quan đích trong đa u tuỷ xương là gì?
Gồm tăng canxi máu, suy thận, thiếu máu và tổn thương xương. Sự hiện diện của chúng trong bối cảnh có dòng tương bào đơn dòng là yếu tố phân biệt bệnh cần điều trị với các tình trạng tiền thân chỉ cần theo dõi.
Vì sao đau lưng ở người lớn tuổi lại cần nghĩ tới bệnh này?
Vì tổn thương xương là biểu hiện thường gặp nhất và cột sống là vị trí hay bị ảnh hưởng. Đau lưng mới xuất hiện ở người lớn tuổi kèm thiếu máu, suy thận hoặc tăng canxi máu không giải thích được là bức tranh đáng nghĩ tới.
Vì sao tổn thương xương khó thấy trên xạ hình xương?
Vì tổn thương ở đây chủ yếu là tiêu xương mà không kèm phản ứng tạo xương, trong khi xạ hình xương phát hiện dựa trên hoạt động tạo xương. Vì vậy các phương pháp hình ảnh khác được ưu tiên để đánh giá tổn thương xương trong bệnh này.
Vì sao bệnh nhân dễ nhiễm trùng?
Vì dòng tương bào bình thường bị ức chế nên các globulin miễn dịch chức năng giảm, bên cạnh đó còn có ảnh hưởng của bệnh lên tuỷ và tác động của điều trị. Nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật ở nhóm bệnh nhân này.