PT và aPTT là hai xét nghiệm được chỉ định rộng rãi nhất trong lĩnh vực đông máu. Chúng đơn giản, rẻ và trả lời được phần lớn câu hỏi ban đầu — với điều kiện người đọc biết chúng đo gì, không đo gì, và bị ảnh hưởng bởi những gì.
Mô hình kinh điển
- PT khảo sát con đường ngoại sinh và con đường chung.
- aPTT khảo sát con đường nội sinh và con đường chung.
- Con đường chung là phần cuối, dẫn tới tạo fibrin.
- Mô hình này phục vụ diễn giải xét nghiệm.
- Quá trình đông máu trong cơ thể diễn ra tích hợp hơn mô hình này.
Điểm cuối cần nhớ để tránh suy diễn sai: sự phân chia thành hai con đường là một cách tổ chức thông tin cho phòng xét nghiệm, không phải mô tả chính xác sinh lý. Nó rất hữu ích để định vị vấn đề, nhưng không nên dùng để dự đoán nguy cơ chảy máu trực tiếp.
Bốn kiểu kết quả
- PT kéo dài đơn độc.
- aPTT kéo dài đơn độc.
- Cả hai cùng kéo dài.
- Cả hai bình thường nhưng vẫn có chảy máu bất thường.
Bốn kiểu này là khung tiếp cận chuẩn và mỗi kiểu dẫn tới một nhóm chẩn đoán phân biệt khác nhau. Kiểu thứ tư là kiểu hay bị bỏ qua nhất và cũng là kiểu nhắc ta nhớ tới giới hạn của hai xét nghiệm này.
PT kéo dài đơn độc
- Thường liên quan tới yếu tố của con đường ngoại sinh.
- Gặp trong thiếu hụt vitamin K ở giai đoạn sớm.
- Gặp trong bệnh gan.
- Gặp khi dùng một số thuốc chống đông.
- Hiếm hơn là thiếu hụt bẩm sinh một yếu tố.
Lý do PT nhạy sớm với thiếu vitamin K nằm ở đời sống ngắn của một trong các yếu tố phụ thuộc vitamin K. Đó cũng là cơ sở của việc dùng PT để theo dõi một số thuốc chống đông đường uống.
aPTT kéo dài đơn độc
- Thiếu hụt các yếu tố của con đường nội sinh.
- Có chất ức chế đặc hiệu với một yếu tố.
- Có kháng thể kháng phospholipid.
- Ảnh hưởng của một số thuốc chống đông.
- Một số thiếu hụt không gây chảy máu trên lâm sàng.
Điểm cuối là chỗ dễ nhầm: có những thiếu hụt làm aPTT kéo dài rõ nhưng không kèm nguy cơ chảy máu. Đây là ví dụ cho việc con số xét nghiệm không tự động chuyển thành nguy cơ lâm sàng.
Cả hai cùng kéo dài
- Thiếu hụt ở con đường chung.
- Bệnh gan nặng.
- Thiếu vitamin K mức nặng hơn.
- Đông máu nội mạch lan toả.
- Dùng thuốc chống đông liều cao.
- Pha loãng sau truyền dịch và truyền máu khối lượng lớn.
Trong bối cảnh lâm sàng nặng, việc cả hai cùng kéo dài kèm giảm tiểu cầu và giảm fibrinogen là bức tranh cần được đánh giá khẩn, vì nó gợi ý một quá trình tiêu thụ đang diễn ra.
Nghiệm pháp trộn
- Trộn huyết tương người bệnh với huyết tương bình thường.
- Đo lại thời gian đông.
- Điều chỉnh về gần bình thường: hướng tới thiếu hụt yếu tố.
- Không điều chỉnh: hướng tới có chất ức chế.
- Một số chất ức chế cần ủ thêm thời gian mới bộc lộ.
Đây là bước phân nhánh có giá trị cao và chi phí thấp. Nó chuyển câu hỏi từ có gì bất thường sang bất thường thuộc nhóm nào, và từ đó quyết định nhóm xét nghiệm tiếp theo.
Các xét nghiệm bổ sung thường dùng
- Định lượng fibrinogen.
- Thời gian thrombin.
- D-dimer.
- Định lượng từng yếu tố đông máu.
- Xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid.
- Đánh giá chức năng tiểu cầu.
D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, nên giá trị chính của nó là loại trừ trong bối cảnh xác suất trước xét nghiệm thấp. Dùng nó như một xét nghiệm khẳng định là cách dùng sai phổ biến.
Yếu tố tiền phân tích
- Ống chống đông citrat, đúng loại.
- Đủ thể tích máu theo vạch của ống.
- Trộn đều ngay sau khi lấy.
- Tránh lấy máu khó, tránh vỡ hồng cầu.
- Không lấy từ đường truyền đang có thuốc chống đông.
- Thời gian tới khi chạy có giới hạn.
- Hematocrit rất cao ảnh hưởng tới tỉ lệ chất chống đông.
Ống không đủ máu là nguyên nhân hàng đầu của kết quả kéo dài giả, và nó dễ khắc phục nhất. Trước khi khảo sát một kết quả bất thường bất ngờ, bước đầu tiên là kiểm tra khâu lấy mẫu.
Những gì hai xét nghiệm này không đánh giá
- Chức năng tiểu cầu.
- Thành mạch.
- Khâu ổn định cục máu đông.
- Một số thiếu hụt nhẹ.
- Tăng đông và nguy cơ huyết khối.
Điểm cuối đáng nhấn mạnh: PT và aPTT khảo sát xu hướng chảy máu chứ không phải xu hướng huyết khối. Chúng bình thường không nói gì về nguy cơ tạo cục máu đông.
Ghi chú về phạm vi
Cách diễn giải cụ thể phụ thuộc thuốc chống đông đang dùng, bối cảnh lâm sàng và phương pháp của từng phòng xét nghiệm. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; mọi quyết định chẩn đoán và điều trị thuộc về bác sĩ chuyên khoa.
Câu hỏi thường gặp
PT và aPTT đo con đường nào?
Theo mô hình kinh điển, PT khảo sát con đường ngoại sinh và con đường chung, còn aPTT khảo sát con đường nội sinh và con đường chung. Đây là mô hình phục vụ việc diễn giải xét nghiệm chứ không phản ánh chính xác quá trình đông máu trong cơ thể.
Nghiệm pháp trộn dùng để làm gì?
Nó giúp phân biệt kéo dài do thiếu hụt yếu tố với kéo dài do có chất ức chế. Nếu trộn với huyết tương bình thường mà thời gian điều chỉnh về gần bình thường thì hướng tới thiếu hụt; nếu không điều chỉnh thì hướng tới có chất ức chế.
Vì sao ống lấy máu cho xét nghiệm đông máu cần đúng thể tích?
Vì tỉ lệ giữa máu và chất chống đông citrat phải chính xác, và ống không đủ máu làm tỉ lệ sai lệch dẫn tới kết quả kéo dài giả. Đây là một trong những nguyên nhân tiền phân tích thường gặp nhất của kết quả bất thường không giải thích được.
PT và aPTT bình thường có loại trừ rối loạn cầm máu không?
Không. Hai xét nghiệm này không đánh giá chức năng tiểu cầu, không nhạy với một số thiếu hụt nhẹ, và không phát hiện được rối loạn ở khâu ổn định cục máu đông. Nếu bệnh sử gợi ý chảy máu bất thường thì cần khảo sát thêm dù kết quả cơ bản bình thường.