Hạch to là lý do khám bệnh rất thường gặp và trong phần lớn trường hợp là phản ứng lành tính. Thách thức lâm sàng nằm ở chỗ nhận ra nhóm nhỏ còn lại đủ sớm mà không biến mọi hạch to thành một chuỗi khảo sát không cần thiết.
Những gì cần khai thác
- Thời gian xuất hiện và diễn biến kích thước.
- Đau hay không đau.
- Một vùng hay nhiều vùng.
- Triệu chứng toàn thân đi kèm.
- Tiền sử nhiễm trùng gần đây trong vùng dẫn lưu.
- Tiếp xúc với động vật, đi du lịch, nghề nghiệp.
- Thuốc đang dùng.
- Tiền sử ung thư.
Việc tìm nguồn nhiễm trùng trong vùng dẫn lưu của nhóm hạch là bước đơn giản và có năng suất cao. Một hạch cổ to ở người có viêm họng hoặc sâu răng cùng bên có lời giải thích ngay.
Những gì cần khám
- Tất cả các nhóm hạch, không chỉ nhóm bệnh nhân than phiền.
- Kích thước, mật độ, độ di động, độ đau.
- Da phía trên hạch.
- Gan và lách.
- Vùng dẫn lưu tương ứng tìm ổ nhiễm trùng hoặc tổn thương.
- Amidan và vòm họng.
Khám toàn bộ các nhóm hạch là điều hay bị bỏ qua khi bệnh nhân chỉ trỏ vào một chỗ. Việc phát hiện hạch ở nhiều vùng làm thay đổi hẳn hướng chẩn đoán.
Đặc điểm gợi ý lành tính
- Xuất hiện sau nhiễm trùng rõ ràng.
- Đau khi sờ.
- Mềm, di động.
- Kích thước nhỏ.
- Giảm dần theo thời gian.
- Khu trú ở một vùng có nguồn nhiễm trùng.
Sự kết hợp giữa hạch đau, mềm, di động và có nguồn nhiễm trùng rõ ràng trong vùng dẫn lưu là bức tranh phản ứng điển hình, thường chỉ cần theo dõi.
Đặc điểm gợi ý cần khảo sát
- Không đau.
- Chắc hoặc cứng.
- Dính vào mô xung quanh, kém di động.
- Kích thước lớn.
- Tăng dần theo thời gian.
- Tồn tại kéo dài không giải thích được.
- Ở nhiều vùng.
- Kèm triệu chứng toàn thân.
- Kèm gan lách to.
Không đặc điểm nào trong danh sách này đơn lẻ là quyết định. Nhưng khi nhiều đặc điểm cùng xuất hiện, ngưỡng để chỉ định sinh thiết nên được hạ xuống đáng kể.
Vị trí đặc biệt cần lưu ý
- Hạch thượng đòn: tỉ lệ nguyên nhân ác tính cao hơn rõ rệt.
- Hạch trung thất phát hiện trên phim.
- Hạch ổ bụng và sau phúc mạc.
- Hạch ở nhiều vùng không liền kề.
Hạch thượng đòn là vị trí có ý nghĩa nhất và đáng được khám chủ động ở mọi bệnh nhân tới vì hạch to. Nó dẫn lưu từ những vùng rộng, gồm cả ổ bụng và lồng ngực.
Triệu chứng toàn thân
- Sốt không giải thích được.
- Ra mồ hôi đêm nhiều, tới mức phải thay đồ.
- Sút cân đáng kể không chủ ý.
- Ngứa toàn thân.
- Mệt mỏi đáng kể.
Ba triệu chứng đầu tạo thành nhóm triệu chứng B, có ý nghĩa cả trong chẩn đoán lẫn trong phân giai đoạn u lympho. Việc hỏi cụ thể về chúng nên là thường quy khi đánh giá hạch to.
Xét nghiệm ban đầu
- Công thức máu và tiêu bản máu ngoại vi.
- Các chỉ số viêm.
- Chức năng gan thận.
- Các chỉ điểm phản ánh khối lượng tế bào.
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng theo bối cảnh.
- Chẩn đoán hình ảnh theo chỉ định.
Công thức máu và tiêu bản là bước đầu có giá trị cao: một bức tranh máu bất thường đi kèm có thể dẫn thẳng tới chẩn đoán mà không cần chờ sinh thiết.
Vì sao sinh thiết nguyên hạch được ưu tiên
- Chẩn đoán u lympho dựa nhiều vào cấu trúc của hạch.
- Chọc hút kim nhỏ không bảo tồn cấu trúc.
- Cần đủ mô cho các xét nghiệm bổ trợ.
- Phân loại chính xác ảnh hưởng trực tiếp tới điều trị.
- Sinh thiết lõi là lựa chọn khi không lấy nguyên hạch được.
Chọc hút kim nhỏ có vai trò trong một số tình huống, chẳng hạn khi nghi ngờ di căn ung thư biểu mô hoặc nhiễm trùng. Nhưng khi nghi u lympho, nó thường không đủ để phân loại.
Chọn hạch nào để sinh thiết
- Chọn hạch lớn nhất và bất thường nhất.
- Tránh hạch bẹn nếu có lựa chọn khác, vì hay có thay đổi phản ứng mạn tính.
- Cân nhắc kết quả chẩn đoán hình ảnh chức năng khi có.
- Phối hợp với phẫu thuật viên về vị trí phù hợp.
Việc chọn nhầm một hạch phản ứng trong khi bệnh ở hạch khác dẫn tới kết quả âm tính giả và làm chậm chẩn đoán. Đây là lý do việc chọn vị trí đáng được bàn chứ không phải lấy hạch nào dễ nhất.
Xử lý mẫu sinh thiết
- Cần trao đổi trước với giải phẫu bệnh về cách gửi mẫu.
- Một phần mẫu có thể cần gửi tươi cho dòng chảy tế bào.
- Cần đủ mô cho nhuộm hoá mô miễn dịch.
- Có thể cần mẫu cho xét nghiệm di truyền và phân tử.
- Cố định toàn bộ mẫu ngay có thể làm mất khả năng làm một số xét nghiệm.
Điểm cuối là sai sót thực tế hay gặp và có hậu quả thật: khi toàn bộ mẫu đã được cố định, một số xét nghiệm cần tế bào sống không còn làm được, và bệnh nhân có thể phải sinh thiết lại.
Ghi chú về phạm vi
Nội dung ở đây là khung tiếp cận phục vụ tra cứu. Quyết định khảo sát, thời điểm và loại sinh thiết thuộc về bác sĩ lâm sàng với đầy đủ bối cảnh của từng người bệnh.
Câu hỏi thường gặp
Đặc điểm nào của hạch gợi ý nguyên nhân ác tính?
Các đặc điểm thường được nhắc gồm hạch không đau, chắc, dính vào mô xung quanh, kích thước lớn, tăng dần, tồn tại kéo dài, hoặc ở vị trí đặc biệt như thượng đòn. Không đặc điểm nào đơn lẻ là quyết định, nhưng sự kết hợp của chúng làm tăng đáng kể mức nghi ngờ.
Triệu chứng B là gì?
Là nhóm triệu chứng toàn thân gồm sốt không giải thích được, ra mồ hôi đêm nhiều và sút cân đáng kể không chủ ý. Sự hiện diện của chúng vừa có ý nghĩa chẩn đoán vừa có ý nghĩa phân giai đoạn trong u lympho.
Vì sao chọc hút kim nhỏ thường không đủ để chẩn đoán u lympho?
Vì chẩn đoán u lympho dựa nhiều vào cấu trúc của hạch chứ không chỉ vào hình thái tế bào riêng lẻ, mà chọc hút không bảo tồn được cấu trúc đó. Sinh thiết nguyên hạch hoặc sinh thiết lõi thường là cần thiết để phân loại chính xác.
Hạch to bao lâu thì cần khảo sát?
Hạch tồn tại kéo dài mà không giải thích được bằng nguyên nhân nhiễm trùng hay viêm, hoặc hạch tăng kích thước theo thời gian, là tình huống cần khảo sát. Mốc cụ thể phụ thuộc bối cảnh và đánh giá của bác sĩ, và một hạch có đặc điểm đáng lo cần được khảo sát sớm chứ không chờ hết một khoảng thời gian định sẵn.