Lơ xê mi cấp dòng tuỷ: tiếp cận chẩn đoán và phân nhóm

Lơ xê mi cấp dòng tuỷ là nhóm bệnh trong đó các tế bào tiền thân dòng tuỷ tăng sinh mất kiểm soát và bị chặn ở giai đoạn non, dẫn tới vừa tích luỹ tế bào non vừa suy giảm chức năng tạo máu bình thường. Bệnh cảnh và tốc độ tiến triển đều bắt nguồn từ hai quá trình đó.

Biểu hiện lâm sàng

• Mệt, xanh, khó thở gắng sức do thiếu máu.
• Sốt và nhiễm trùng do giảm bạch cầu hạt chức năng.
• Xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, chảy máu mũi.
• Đau xương, nhất là ở người trẻ.
• Gan lách to, hạch to ở một số thể.
• Phì đại lợi và tổn thương da ở một số thể.
• Triệu chứng thần kinh khi có thâm nhiễm.

Điểm chung là bệnh cảnh tiến triển trong vài tuần. Một bệnh nhân mô tả mình khoẻ mạnh cho tới một tháng trước và nay đã có đủ bộ ba thiếu máu, nhiễm trùng và xuất huyết là bức tranh đặc trưng.

Những bất thường trên công thức máu

• Thiếu máu, thường hồng cầu bình thường về kích thước.
• Giảm tiểu cầu.
• Bạch cầu có thể tăng, bình thường hoặc giảm.
• Sự hiện diện của tế bào non trên tiêu bản.
• Bạch cầu hạt trưởng thành giảm dù tổng số bạch cầu cao.

Điểm thứ ba hay gây bỏ sót: bạch cầu không nhất thiết tăng, và một số ca có bạch cầu thấp. Chính vì vậy việc xem tiêu bản khi có giảm nhiều dòng là bước không được bỏ qua.

Bốn trụ cột của chẩn đoán

• Hình thái: tiêu bản máu ngoại vi và tuỷ đồ.
• Kiểu hình miễn dịch: xác định dòng và giai đoạn.
• Di truyền tế bào: karyotype và FISH.
• Sinh học phân tử: các đột biến và gen dung hợp.

Mỗi trụ cột trả lời một câu hỏi khác nhau: hình thái cho biết có bất thường gì, kiểu hình cho biết tế bào thuộc dòng nào, còn di truyền và phân tử cho biết đây là thực thể nào và tiên lượng ra sao.

Vai trò của hình thái

• Xác định tỉ lệ tế bào non trên tuỷ và máu.
• Tìm thể Auer, dấu hiệu đặc trưng của dòng tuỷ.
• Đánh giá mức độ loạn sinh ở các dòng còn lại.
• Nhận ra hình thái gợi ý một số thể đặc biệt.
• Đánh giá mật độ tế bào tuỷ.

Thể Auer là phát hiện có giá trị định hướng cao vì nó chỉ gặp ở dòng tuỷ. Trong một ca nghi ngờ, việc tìm thấy nó làm thay đổi ngay hướng chẩn đoán trước khi có kết quả kiểu hình miễn dịch.

Vai trò của kiểu hình miễn dịch

• Khẳng định tế bào non thuộc dòng tuỷ.
• Phân biệt với lơ xê mi cấp dòng lympho.
• Nhận diện các thể có kiểu hình hỗn hợp.
• Xác định tổ hợp dấu ấn bất thường dùng cho theo dõi sau này.

Việc phân biệt dòng tuỷ với dòng lympho có ảnh hưởng trực tiếp tới phác đồ, nên đây là xét nghiệm cần có sớm. Tổ hợp dấu ấn ghi nhận lúc chẩn đoán cũng là cơ sở cho việc theo dõi bệnh tồn lưu về sau.

Vai trò của di truyền và phân tử

• Xác định các thực thể được định nghĩa bằng bất thường di truyền.
• Phân tầng nguy cơ thành các nhóm tiên lượng.
• Xác định đích cho các thuốc nhắm trúng đích.
• Cung cấp chỉ điểm để theo dõi đáp ứng.
• Phát hiện các đột biến ảnh hưởng tới quyết định ghép.

Trong thực hành hiện nay, kết quả di truyền và phân tử là yếu tố quyết định chính của phân tầng nguy cơ. Vì vậy việc gửi mẫu đầy đủ ngay từ lần chọc hút đầu tiên có ý nghĩa thực tiễn lớn.

Thể cần xử trí đặc biệt khẩn

• Một thể gắn với rối loạn đông máu nặng.
• Nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng ngay từ đầu.
• Hình thái tế bào có đặc điểm gợi ý.
• Xử trí được bắt đầu khi còn nghi ngờ, không chờ đủ kết quả.
• Cần theo dõi và hỗ trợ đông máu tích cực.

Đây là tình huống mà tốc độ nhận ra quyết định kết cục. Bất kỳ ca lơ xê mi cấp nào có rối loạn đông máu nổi bật ngay từ đầu đều cần được báo cho chuyên khoa huyết học ngay.

Các tình huống cấp cứu đi kèm

• Số bạch cầu rất cao gây ứ trệ tuần hoàn.
• Hội chứng ly giải u khi bắt đầu điều trị.
• Đông máu nội mạch lan toả.
• Sốt trong bối cảnh giảm bạch cầu hạt.
• Chảy máu do giảm tiểu cầu nặng.

Những tình huống này có thể xuất hiện ngay lúc chẩn đoán hoặc trong những ngày đầu điều trị, nên bệnh nhân mới chẩn đoán cần được theo dõi ở nơi có đủ điều kiện xử trí.

Đánh giá trước điều trị

• Đánh giá toàn trạng và bệnh kèm theo.
• Chức năng tim, gan, thận.
• Tầm soát nhiễm trùng.
• Đánh giá đông máu.
• Cân nhắc khảo sát thần kinh trung ương khi có chỉ định.
• Bàn về bảo tồn khả năng sinh sản ở người trẻ.
• Xác định người cho tiềm năng nếu hướng tới ghép.

Hai mục cuối hay bị hoãn lại trong bối cảnh cấp cứu nhưng lại có hậu quả lâu dài. Chúng nên được đặt ra sớm, ngay khi tình trạng cho phép trao đổi.

Nguyên tắc chung về điều trị

• Điều trị được chia thành các giai đoạn với mục tiêu khác nhau.
• Lựa chọn phụ thuộc phân nhóm nguy cơ, tuổi và bệnh kèm.
• Một số thể có phác đồ đặc thù riêng.
• Ghép được cân nhắc theo nhóm nguy cơ và tình trạng bệnh nhân.
• Chăm sóc hỗ trợ là phần không tách rời.

Nội dung phác đồ cụ thể thay đổi theo hướng dẫn hiện hành và theo từng trung tâm, nên mọi quyết định thuộc về bác sĩ chuyên khoa với đầy đủ dữ liệu của người bệnh.

Theo dõi đáp ứng

• Đánh giá lui bệnh bằng hình thái ở các mốc quy định.
• Đánh giá bệnh tồn lưu bằng dòng chảy tế bào hoặc phân tử.
• Kết quả ảnh hưởng tới quyết định điều trị tiếp theo.
• Theo dõi tái phát trong thời gian dài sau kết thúc điều trị.

Chuyển từ đánh giá lui bệnh thuần hình thái sang đánh giá bệnh tồn lưu là một trong những thay đổi lớn nhất của lĩnh vực này, vì nó phân biệt được những trường hợp trông giống nhau nhưng có nguy cơ tái phát rất khác nhau.

Ghi chú về phạm vi

Nội dung ở đây là khung tiếp cận phục vụ tra cứu và học tập, không phải hướng dẫn điều trị. Phân loại, phân tầng nguy cơ và phác đồ đều được cập nhật theo bằng chứng mới, nên luôn đối chiếu với hướng dẫn hiện hành và với ý kiến của bác sĩ chuyên khoa huyết học.

Câu hỏi thường gặp