Hội chứng rối loạn sinh tuỷ là nhóm bệnh lý dòng tuỷ có một nghịch lý đặc trưng: chọc tuỷ ra thấy đầy tế bào, trong khi công thức máu lại giảm. Hiểu nghịch lý này là hiểu cốt lõi của nhóm bệnh.
Cơ chế cốt lõi
- Tế bào gốc mang các đột biến mắc phải.
- Tế bào tiền thân tăng sinh nhưng biệt hoá bất thường.
- Phần lớn chết ngay trong tuỷ trước khi trưởng thành.
- Kết quả là sinh máu không hiệu quả.
- Tuỷ giàu tế bào nhưng máu ngoại vi giảm.
- Nguy cơ tiến triển sang lơ xê mi cấp.
Khái niệm sinh máu không hiệu quả là chìa khoá và nó phân biệt nhóm bệnh này với suy tuỷ, nơi vấn đề là thiếu tế bào tiền thân chứ không phải chúng chết trước khi trưởng thành.
Biểu hiện lâm sàng
- Thường gặp ở người lớn tuổi.
- Thiếu máu là biểu hiện thường gặp nhất.
- Nhiễm trùng tái diễn khi giảm bạch cầu hạt.
- Xuất huyết khi giảm tiểu cầu.
- Nhiều trường hợp phát hiện tình cờ qua công thức máu.
- Diễn tiến thường chậm, tính bằng tháng tới năm.
Một người lớn tuổi có thiếu máu không giải thích được bằng thiếu sắt, B12 hay folat, kéo dài và có xu hướng nặng dần, là tình huống cần nghĩ tới nhóm bệnh này và cân nhắc khảo sát tuỷ.
Bức tranh máu ngoại vi
- Giảm một hoặc nhiều dòng.
- Hồng cầu thường to hoặc bình thường về kích thước.
- Hồng cầu lưới không tăng tương xứng.
- Bất thường hình thái ở các dòng.
- Có thể có tế bào non ở tỉ lệ thấp.
Hồng cầu lưới không tăng tương xứng với mức thiếu máu là dấu hiệu quan trọng: nó cho biết tuỷ không đáp ứng được dù đang giàu tế bào, đúng với bản chất sinh máu không hiệu quả.
Dấu hiệu loạn sinh trên tuỷ
- Dòng hồng cầu: bất thường nhân, nguyên hồng cầu vòng.
- Dòng hạt: giảm hạt, bất thường phân múi nhân.
- Dòng mẫu tiểu cầu: kích thước nhỏ, nhân bất thường.
- Mức độ loạn sinh được đánh giá theo tỉ lệ tế bào bất thường.
- Đánh giá cần người đọc có kinh nghiệm.
Đánh giá loạn sinh mang tính chủ quan hơn các xét nghiệm định lượng, nên việc kết hợp với di truyền tế bào và phân tử ngày càng được coi trọng trong chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt cần loại trừ
- Thiếu vitamin B12 và folat.
- Thiếu đồng.
- Tác dụng của một số thuốc.
- Lạm dụng rượu.
- Nhiễm trùng, gồm một số nhiễm virus.
- Bệnh lý toàn thân và bệnh tự miễn.
- Hậu quả của điều trị trước đó.
Bước loại trừ này là bắt buộc trước khi kết luận, vì nhiều nguyên nhân trong danh sách gây hình ảnh loạn sinh giống hệt nhưng hoàn toàn hồi phục được khi xử lý nguyên nhân.
Vai trò của di truyền và phân tử
- Một số bất thường nhiễm sắc thể gắn với thực thể cụ thể.
- Kết quả di truyền là yếu tố chính trong phân tầng nguy cơ.
- Các đột biến phân tử bổ sung thông tin tiên lượng.
- Một số đột biến ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị.
- Giúp khẳng định tính đơn dòng trong ca khó.
Điểm cuối có giá trị thực tế khi hình thái mơ hồ: việc chứng minh có bất thường di truyền hoặc phân tử giúp phân biệt bệnh lý đơn dòng với loạn sinh thứ phát.
Các yếu tố dùng để phân tầng nguy cơ
- Tỉ lệ tế bào non trong tuỷ.
- Đặc điểm di truyền tế bào.
- Mức độ và số dòng bị giảm ở máu ngoại vi.
- Các đột biến phân tử trong một số hệ thống mới hơn.
Các hệ thống phân tầng đã được sửa đổi nhiều lần và các phiên bản mới tích hợp thêm dữ liệu phân tử. Khi tra cứu, cần xác định rõ đang dùng phiên bản nào vì kết quả phân nhóm có thể khác nhau.
Nguyên tắc chung về hướng xử trí
- Nhóm nguy cơ thấp: ưu tiên cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.
- Nhóm nguy cơ cao: hướng tới thay đổi diễn tiến bệnh.
- Ghép là lựa chọn có tiềm năng chữa khỏi ở nhóm phù hợp.
- Chăm sóc hỗ trợ là phần quan trọng ở mọi nhóm.
- Tuổi và bệnh kèm ảnh hưởng lớn tới lựa chọn.
Sự khác biệt lớn về chiến lược giữa hai nhóm nguy cơ chính là lý do việc phân tầng phải được làm cẩn thận ngay từ đầu chứ không phải là bước hình thức.
Vấn đề truyền máu và quá tải sắt
- Nhiều bệnh nhân phụ thuộc truyền máu trong thời gian dài.
- Mỗi lần truyền đưa thêm sắt vào cơ thể.
- Cơ thể không có cơ chế thải sắt chủ động đáng kể.
- Quá tải sắt tích luỹ có thể ảnh hưởng tim, gan và nội tiết.
- Cần theo dõi và cân nhắc xử trí theo chỉ định.
Đây là vấn đề dài hạn thường bị coi nhẹ trong giai đoạn đầu khi mọi chú ý dồn vào việc duy trì hemoglobin. Việc theo dõi dự trữ sắt nên được đặt ra sớm ở bệnh nhân dự kiến truyền máu lâu dài.
Ghi chú về phạm vi
Phân loại và hệ thống phân tầng nguy cơ của nhóm bệnh này được cập nhật thường xuyên. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; chẩn đoán, phân tầng và mọi quyết định điều trị thuộc về bác sĩ chuyên khoa huyết học.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao tuỷ giàu tế bào mà máu ngoại vi vẫn giảm?
Vì các tế bào tiền thân tuy tăng sinh nhưng phần lớn chết ngay trong tuỷ trước khi trưởng thành và ra máu, hiện tượng được gọi là sinh máu không hiệu quả. Đây là đặc điểm cốt lõi phân biệt nhóm bệnh này với suy tuỷ.
Loạn sinh trên tuỷ đồ nghĩa là gì?
Là các bất thường hình thái của tế bào tạo máu, biểu hiện khác nhau ở từng dòng, chẳng hạn bất thường phân múi nhân ở dòng hạt hay bất thường nhân ở dòng hồng cầu. Mức độ loạn sinh được đánh giá theo tỉ lệ tế bào bất thường trong từng dòng.
Chẩn đoán cần loại trừ những gì?
Cần loại trừ các nguyên nhân gây loạn sinh thứ phát như thiếu vitamin B12 hoặc folat, thiếu đồng, nhiễm trùng, tác dụng của một số thuốc, lạm dụng rượu và bệnh lý toàn thân khác. Bỏ qua bước này có thể dẫn tới chẩn đoán sai một tình trạng hoàn toàn hồi phục được.
Vì sao phân tầng nguy cơ lại quan trọng trong nhóm bệnh này?
Vì phổ bệnh rất rộng, từ những thể diễn tiến chậm nhiều năm tới những thể tiến triển nhanh sang lơ xê mi cấp. Phân tầng nguy cơ quyết định chiến lược là theo dõi và hỗ trợ hay điều trị tích cực, và việc này dựa trên tổ hợp nhiều yếu tố.