Ghép tế bào gốc tạo máu là một trong những can thiệp phức tạp nhất trong y học và cũng là một trong ít phương pháp có tiềm năng chữa khỏi ở nhiều bệnh máu ác tính. Hai loại ghép chia sẻ tên gọi nhưng khác nhau căn bản về cơ chế.
Nguyên lý chung
- Dùng phác đồ điều kiện hoá để tiêu diệt tế bào bệnh và tạo chỗ trong tuỷ.
- Truyền tế bào gốc tạo máu qua đường tĩnh mạch.
- Tế bào gốc tự tìm về tuỷ xương và cư trú ở đó.
- Bắt đầu tạo máu trở lại sau một khoảng thời gian.
- Giai đoạn giữa hai mốc này là giai đoạn nguy cơ cao nhất.
Khả năng tế bào gốc tự tìm đường về tuỷ khi được truyền vào tĩnh mạch là hiện tượng sinh học đáng chú ý và là cơ sở cho việc toàn bộ thủ thuật này chỉ cần một lần truyền chứ không phải phẫu thuật.
Ghép tự thân
- Dùng tế bào gốc của chính người bệnh.
- Thu thập và bảo quản trước khi điều trị liều cao.
- Mục đích là cho phép dùng liều điều trị cao hơn.
- Tế bào gốc được truyền lại để phục hồi tạo máu.
- Không có hiệu ứng miễn dịch chống tế bào bệnh.
- Không có nguy cơ bệnh ghép chống chủ.
- Nguy cơ tử vong liên quan ghép thấp hơn.
Cách nhìn đúng về ghép tự thân là coi nó như một biện pháp hỗ trợ cho phép dùng liều điều trị cao, chứ bản thân việc truyền tế bào gốc không phải là phương pháp điều trị bệnh.
Ghép đồng loại
- Dùng tế bào gốc từ người cho khác.
- Thay thế toàn bộ hệ tạo máu và hệ miễn dịch.
- Tế bào miễn dịch của người cho nhận diện và tấn công tế bào bệnh còn sót.
- Hiệu ứng này là một phần quan trọng của tác dụng điều trị.
- Nhưng cũng có thể tấn công mô lành của người nhận.
- Nguy cơ tử vong liên quan ghép cao hơn.
Hiệu ứng miễn dịch của tế bào người cho chống lại tế bào bệnh là điểm mấu chốt làm ghép đồng loại có tiềm năng chữa khỏi ở những bệnh mà ghép tự thân không đạt được. Nhưng chính cơ chế đó cũng là nguồn gốc của biến chứng nặng nhất.
Ba nguồn tế bào gốc
- Máu ngoại vi sau huy động bằng thuốc.
- Dịch tuỷ xương lấy trực tiếp.
- Máu cuống rốn được lưu trữ.
Mỗi nguồn có đặc điểm riêng về số lượng tế bào thu được, tốc độ phục hồi tạo máu và nguy cơ bệnh ghép chống chủ. Việc chọn nguồn là một phần của kế hoạch ghép và phụ thuộc nhiều yếu tố.
Huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi
- Bình thường tế bào gốc cư trú trong tuỷ.
- Thuốc huy động làm chúng ra máu ngoại vi.
- Thu thập bằng kỹ thuật tách tế bào.
- Quá trình thu thập kéo dài vài giờ mỗi lần.
- Có thể cần nhiều lần để đủ số lượng.
- Đánh giá số lượng tế bào thu được trước khi đông lạnh.
Số lượng tế bào gốc thu được là yếu tố quyết định khả năng tiến hành ghép. Một số bệnh nhân huy động kém, và đó là tình huống cần cách tiếp cận riêng.
Các chỉ định chính
- Một số bệnh máu ác tính ở giai đoạn phù hợp.
- Suy tuỷ xương nặng.
- Một số bệnh lý di truyền của hệ tạo máu.
- Một số rối loạn chuyển hoá và suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
- Chỉ định cụ thể theo hướng dẫn hiện hành.
Danh sách chỉ định thay đổi theo thời gian, cả vì các phương pháp điều trị khác tiến bộ làm giảm nhu cầu ghép ở một số bệnh, lẫn vì kỹ thuật ghép an toàn hơn mở rộng chỉ định ở bệnh khác.
Cân nhắc lợi ích và nguy cơ
- Nguy cơ tử vong liên quan tới chính quá trình ghép.
- Nguy cơ này khác nhau giữa các loại ghép và các phác đồ.
- Phụ thuộc tuổi và bệnh kèm của người bệnh.
- Cần cân với tiên lượng nếu không ghép.
- Cần cân nhắc chất lượng sống lâu dài.
- Quyết định được đưa ra bởi hội đồng chuyên khoa.
Đây là một trong ít lĩnh vực mà việc so sánh giữa hai kết cục xấu là nội dung chính của quyết định. Trao đổi rõ ràng với người bệnh về cả hai vế là phần bắt buộc của quá trình.
Đánh giá người bệnh trước ghép
- Đánh giá tình trạng bệnh nền và giai đoạn.
- Chức năng tim, phổi, gan, thận.
- Tầm soát nhiễm trùng.
- Đánh giá răng miệng.
- Đánh giá tâm lý và hỗ trợ xã hội.
- Bàn về bảo tồn khả năng sinh sản.
- Đánh giá bằng các thang điểm chuyên biệt.
Đánh giá hỗ trợ xã hội không phải hình thức: quá trình ghép và giai đoạn sau đó đòi hỏi người chăm sóc trong thời gian dài, và việc thiếu hỗ trợ ảnh hưởng thật tới kết quả.
Giai đoạn giảm tế bào máu
- Giữa lúc điều kiện hoá và lúc mảnh ghép bắt đầu hoạt động.
- Cả ba dòng tế bào máu đều rất thấp.
- Nguy cơ nhiễm trùng rất cao.
- Cần truyền chế phẩm máu hỗ trợ.
- Cần môi trường và quy trình chăm sóc đặc biệt.
- Kéo dài khác nhau tuỳ nguồn tế bào gốc.
Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất và là lý do ghép chỉ được thực hiện tại các trung tâm có đủ điều kiện về hạ tầng, xét nghiệm và nhân lực.
Mọc mảnh ghép
- Là thời điểm tế bào gốc bắt đầu tạo máu trở lại.
- Xác định bằng các tiêu chí về số lượng tế bào máu.
- Dòng bạch cầu hạt thường phục hồi trước.
- Tiểu cầu phục hồi muộn hơn.
- Phục hồi miễn dịch mất nhiều tháng tới nhiều năm.
Điểm cuối là điều hay bị hiểu nhầm: mọc mảnh ghép không đồng nghĩa với hồi phục miễn dịch. Hệ miễn dịch cần rất nhiều thời gian để tái thiết, và nguy cơ nhiễm trùng còn kéo dài lâu sau khi ra viện.
Ghi chú về phạm vi
Chỉ định ghép, lựa chọn loại ghép và phác đồ đều theo hướng dẫn hiện hành và quyết định của hội đồng chuyên khoa tại trung tâm ghép. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu.
Câu hỏi thường gặp
Ghép tự thân và ghép đồng loại khác nhau thế nào?
Ghép tự thân dùng tế bào gốc của chính người bệnh được thu thập và lưu trữ trước, còn ghép đồng loại dùng tế bào gốc từ người cho khác. Điểm khác biệt căn bản là ghép đồng loại mang thêm hiệu ứng miễn dịch của tế bào người cho chống lại tế bào bệnh, nhưng cũng kèm nguy cơ bệnh ghép chống chủ.
Vì sao ghép tự thân không có nguy cơ bệnh ghép chống chủ?
Vì tế bào được truyền lại là của chính người bệnh nên hệ miễn dịch không nhận diện chúng là lạ. Điều này làm ghép tự thân an toàn hơn về mặt miễn dịch nhưng cũng không có hiệu ứng miễn dịch chống lại tế bào bệnh còn sót.
Tế bào gốc được lấy từ đâu?
Có ba nguồn chính là máu ngoại vi sau khi huy động bằng thuốc, dịch tuỷ xương lấy trực tiếp, và máu cuống rốn được lưu trữ. Mỗi nguồn có đặc điểm riêng về số lượng tế bào, tốc độ mọc mảnh ghép và nguy cơ đi kèm.
Vì sao ghép là quyết định phức tạp?
Vì đây là thủ thuật có nguy cơ tử vong liên quan tới chính quá trình ghép, nên lợi ích kỳ vọng phải được cân với nguy cơ đó cho từng người bệnh cụ thể. Quyết định phụ thuộc bệnh nền, giai đoạn bệnh, tuổi, bệnh kèm và khả năng tìm người cho phù hợp.