Bệnh ghép chống chủ: biến chứng đặc trưng của ghép đồng loại

Bệnh ghép chống chủ là biến chứng đặc trưng và quan trọng nhất của ghép đồng loại. Điều đáng chú ý là nó không phải một tác dụng phụ ngẫu nhiên mà là mặt trái của chính cơ chế tạo nên hiệu quả điều trị.

Cơ chế

• Tế bào miễn dịch của người cho có trong mảnh ghép.
• Chúng nhận diện mô của người nhận là lạ.
• Tổn thương mô do điều kiện hoá góp phần khởi phát.
• Phản ứng viêm được khuếch đại.
• Kết quả là tổn thương nhiều cơ quan của người nhận.

Vai trò của tổn thương mô do điều kiện hoá giải thích vì sao các phác đồ điều kiện hoá cường độ giảm có xu hướng đi kèm tỉ lệ bệnh ghép chống chủ cấp thấp hơn.

Hai mặt của cùng một cơ chế

• Tế bào người cho tấn công mô người nhận: biến chứng.
• Cũng tế bào đó tấn công tế bào bệnh còn sót: hiệu quả điều trị.
• Ức chế miễn dịch mạnh giảm biến chứng nhưng tăng nguy cơ tái phát.
• Cân bằng giữa hai vế là thách thức trung tâm.

Đây là lý do mục tiêu không phải là loại bỏ hoàn toàn phản ứng miễn dịch mà là kiểm soát nó ở mức chấp nhận được. Việc tìm điểm cân bằng này là nội dung chính của quản lý sau ghép.

Thể cấp — các cơ quan bị ảnh hưởng

• Da: ban đỏ, có thể lan rộng, nặng hơn có thể bong da.
• Đường tiêu hoá: tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn.
• Gan: tăng bilirubin, vàng da.

Ba cơ quan này là bộ ba kinh điển của thể cấp. Mức độ nặng được phân độ theo mức tổn thương của từng cơ quan và tổng hợp lại thành mức độ chung.

Nhận ra thể cấp sớm

• Ban da mới xuất hiện, thường bắt đầu ở lòng bàn tay bàn chân và mặt.
• Tiêu chảy khối lượng lớn.
• Tăng bilirubin không giải thích được.
• Chán ăn và buồn nôn kéo dài.
• Cần phân biệt với nhiễm trùng và tác dụng của thuốc.

Việc phân biệt với nhiễm trùng là thách thức thực tế vì cả hai đều thường gặp trong giai đoạn này và có biểu hiện chồng lấn. Sinh thiết mô có thể cần thiết để làm rõ.

Thể mạn — biểu hiện đa dạng

• Da: dày, xơ cứng, thay đổi sắc tố, hạn chế vận động.
• Miệng: khô, loét, đau, hạn chế há miệng.
• Mắt: khô, kích ứng, nhìn mờ.
• Phổi: khó thở tiến triển, rối loạn thông khí tắc nghẽn.
• Gan: bất thường xét nghiệm gan kéo dài.
• Đường tiêu hoá: khó nuốt, sút cân.
• Cơ khớp: co rút, hạn chế tầm vận động.
• Cơ quan sinh dục: khô, hẹp, đau.

Sự đa dạng này làm thể mạn giống một nhóm bệnh tự miễn hơn là một biến chứng đơn thuần. Nó cũng có nghĩa là việc theo dõi phải bao quát nhiều hệ cơ quan chứ không chỉ tập trung vào máu.

Tổn thương phổi

• Là biểu hiện có tiên lượng nặng nhất của thể mạn.
• Khó thở tiến triển chậm, dễ bị bỏ qua giai đoạn đầu.
• Phát hiện bằng đo chức năng hô hấp định kỳ.
• Cần theo dõi chủ động chứ không chờ triệu chứng.
• Phát hiện sớm cho cơ hội can thiệp tốt hơn.

Việc đo chức năng hô hấp định kỳ sau ghép là biện pháp phát hiện sớm quan trọng, vì tổn thương có thể tiến triển đáng kể trước khi bệnh nhân nhận ra khó thở.

Các yếu tố nguy cơ

• Mức độ không phù hợp HLA.
• Tuổi người cho và người nhận.
• Giới của người cho so với người nhận.
• Nguồn tế bào gốc được sử dụng.
• Cường độ phác đồ điều kiện hoá.
• Tiền sử bệnh ghép chống chủ cấp với thể mạn.

Các yếu tố này được cân nhắc khi lập kế hoạch ghép và khi chọn chiến lược dự phòng. Chúng cũng giúp xác định nhóm bệnh nhân cần theo dõi sát hơn.

Nguyên tắc dự phòng

• Dùng thuốc ức chế miễn dịch theo phác đồ.
• Có nhiều chiến lược khác nhau tuỳ loại ghép.
• Một số kỹ thuật xử lý mảnh ghép trước truyền.
• Thời gian dự phòng kéo dài nhiều tháng.
• Giảm liều dần theo kế hoạch và theo đáp ứng.

Việc giảm liều thuốc ức chế miễn dịch là giai đoạn nhạy cảm, vì nó vừa là mục tiêu vừa là thời điểm bệnh ghép chống chủ có thể bùng phát. Quá trình này cần được theo dõi sát.

Nguyên tắc xử trí

• Xác định chẩn đoán và phân độ.
• Loại trừ nhiễm trùng và các nguyên nhân khác.
• Điều trị bước một theo phác đồ.
• Có các lựa chọn bước hai cho ca không đáp ứng.
• Chăm sóc hỗ trợ tại từng cơ quan bị ảnh hưởng.
• Dự phòng nhiễm trùng trong lúc ức chế miễn dịch.

Chăm sóc hỗ trợ tại từng cơ quan chiếm tỉ trọng lớn trong quản lý thể mạn: chăm sóc mắt, chăm sóc miệng, chăm sóc da và phục hồi chức năng đều ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng sống.

Những gì người bệnh cần làm

• Tuân thủ thuốc đúng liều đúng giờ.
• Không tự ngừng hoặc giảm thuốc.
• Báo sớm mọi triệu chứng mới.
• Bảo vệ da khỏi ánh nắng.
• Chăm sóc mắt và miệng theo hướng dẫn.
• Duy trì vận động để phòng co rút.
• Giữ đúng lịch theo dõi và các xét nghiệm định kỳ.

Bảo vệ da khỏi ánh nắng có hai lý do: ánh nắng có thể làm bùng phát tổn thương da của thể mạn, và nguy cơ ung thư da sau ghép cao hơn dân số chung.

Ảnh hưởng tới chất lượng sống

• Thể mạn có thể kéo dài nhiều năm.
• Ảnh hưởng tới vận động, ăn uống, thị lực và sinh hoạt.
• Đòi hỏi dùng thuốc kéo dài với tác dụng phụ riêng.
• Ảnh hưởng tới khả năng làm việc và đời sống xã hội.
• Cần hỗ trợ tâm lý và hỗ trợ xã hội.

Đây là khía cạnh dễ bị xem nhẹ khi mọi chú ý dồn vào việc bệnh nền đã được kiểm soát. Với nhiều người sau ghép, chính thể mạn mới là yếu tố quyết định chất lượng sống hằng ngày.

Ghi chú về phạm vi

Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ và phác đồ điều trị bệnh ghép chống chủ được cập nhật theo hướng dẫn hiện hành. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; mọi quyết định thuộc về trung tâm ghép.

Câu hỏi thường gặp