Ba thực thể trong bài này thường được học riêng lẻ nhưng trên thực hành chúng là một phổ liên tục: chúng chia sẻ cơ chế phân tử, có biểu hiện chồng lấn, và một bệnh nhân có thể chuyển từ thực thể này sang thực thể khác trong quá trình theo dõi.
Điểm chung của cả nhóm
- Tăng sinh một hoặc nhiều dòng tuỷ ở mức tế bào gốc.
- Tế bào vẫn biệt hoá được, khác với lơ xê mi cấp.
- Chia sẻ các đột biến ở cùng con đường tín hiệu.
- Diễn tiến mạn tính, tính bằng năm.
- Nguy cơ huyết khối là vấn đề trung tâm.
- Có khả năng tiến triển sang xơ tuỷ hoặc lơ xê mi cấp.
Việc tế bào vẫn biệt hoá được là điểm phân biệt căn bản với lơ xê mi cấp và giải thích vì sao bệnh nhân có thể sống nhiều năm với bệnh cảnh tương đối ổn định.
Cơ sở phân tử
- Một đột biến gặp ở phần lớn trường hợp đa hồng cầu nguyên phát.
- Cùng đột biến đó gặp ở một tỉ lệ đáng kể hai bệnh còn lại.
- Một số đột biến khác gặp ở các trường hợp không mang đột biến trên.
- Các đột biến cùng tác động lên một con đường tín hiệu.
- Xét nghiệm phân tử là phần của tiêu chuẩn chẩn đoán.
Việc phát hiện ra cơ sở phân tử chung đã thay đổi hẳn cách tiếp cận nhóm bệnh này, từ chỗ chẩn đoán chủ yếu bằng loại trừ sang chẩn đoán có tiêu chuẩn khẳng định.
Đa hồng cầu nguyên phát
- Tăng khối lượng hồng cầu là đặc điểm chính.
- Có thể kèm tăng bạch cầu và tiểu cầu.
- Da đỏ, nhất là vùng mặt.
- Ngứa, đặc trưng là ngứa tăng sau khi tắm nước ấm.
- Đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ.
- Lách to ở một tỉ lệ bệnh nhân.
- Nguy cơ huyết khối cao.
Triệu chứng ngứa sau tắm là dấu hiệu khá đặc trưng và hay được bệnh nhân kể như một phiền toái nhỏ chứ không phải triệu chứng bệnh. Hỏi chủ động về nó có thể là manh mối quan trọng.
Tiếp cận tăng hồng cầu
- Xác định có tăng thật hay chỉ do cô đặc máu.
- Đo nồng độ erythropoietin.
- Tìm nguyên nhân gây thiếu oxy mạn.
- Tìm nguyên nhân tiết erythropoietin bất thường.
- Xét nghiệm phân tử tìm đột biến đặc trưng.
- Cân nhắc sinh thiết tuỷ.
Bước đầu tiên hay bị bỏ qua: tăng hematocrit do mất nước hoặc do các nguyên nhân làm giảm thể tích huyết tương không phải là tăng khối lượng hồng cầu thật sự, và việc phân biệt tránh được cả một chuỗi khảo sát không cần thiết.
Tăng tiểu cầu tiên phát
- Tăng tiểu cầu kéo dài là đặc điểm chính.
- Nhiều trường hợp không triệu chứng, phát hiện tình cờ.
- Có thể có triệu chứng do rối loạn vi tuần hoàn.
- Nguy cơ cả huyết khối lẫn chảy máu.
- Chảy máu gặp khi số tiểu cầu rất cao.
Nghịch lý tiểu cầu rất cao mà lại chảy máu có cơ chế riêng liên quan tới một yếu tố đông máu bị hấp phụ. Đây là điều cần nhớ để không bị bất ngờ khi gặp tình huống đó.
Phân biệt với tăng tiểu cầu phản ứng
- Tìm nguyên nhân phản ứng: nhiễm trùng, viêm, thiếu sắt, sau phẫu thuật, sau cắt lách.
- Theo dõi diễn biến sau khi nguyên nhân được giải quyết.
- Xét nghiệm phân tử tìm đột biến đặc trưng.
- Cân nhắc sinh thiết tuỷ khi cần.
Tăng tiểu cầu phản ứng chiếm phần lớn các trường hợp gặp trên thực hành, nên bước tìm nguyên nhân phản ứng luôn đi trước. Thiếu sắt là nguyên nhân hay bị bỏ sót trong nhóm này.
Xơ tuỷ nguyên phát
- Xơ hoá tiến triển của mô tuỷ.
- Tạo máu chuyển ra ngoài tuỷ, chủ yếu ở lách.
- Lách to, có khi rất to.
- Thiếu máu tiến triển.
- Triệu chứng toàn thân: sút cân, sốt nhẹ, ra mồ hôi đêm.
- Bức tranh máu ngoại vi đặc trưng.
Gánh nặng triệu chứng trong bệnh này thường nặng hơn hai bệnh còn lại, và việc đánh giá triệu chứng bằng công cụ có cấu trúc đã trở thành một phần của theo dõi.
Bức tranh máu ngoại vi trong xơ tuỷ
- Hồng cầu hình giọt nước.
- Xuất hiện tế bào non dòng tuỷ.
- Xuất hiện hồng cầu có nhân.
- Thiếu máu.
- Tiểu cầu có thể tăng hoặc giảm tuỳ giai đoạn.
Bộ ba gồm hồng cầu hình giọt nước, tế bào non dòng tuỷ và hồng cầu có nhân là bức tranh gợi ý tuỷ bị thay thế. Nó không đặc hiệu cho xơ tuỷ nguyên phát nhưng luôn dẫn tới chỉ định sinh thiết tuỷ.
Chẩn đoán
- Tiêu chuẩn chẩn đoán kết hợp lâm sàng, mô bệnh học và phân tử.
- Sinh thiết tuỷ là bắt buộc trong nhiều tình huống.
- Chọc hút thường không ra dịch trong xơ tuỷ.
- Cần loại trừ các nguyên nhân thứ phát.
- Tiêu chuẩn cụ thể được cập nhật theo phân loại hiện hành.
Yêu cầu về sinh thiết tuỷ là điểm khác biệt thực tế quan trọng so với nhiều bệnh máu khác, vì đánh giá mức độ xơ hoá và cấu trúc mô là thông tin không thể thu được từ chọc hút.
Nguy cơ huyết khối — vấn đề trung tâm
- Cả huyết khối động mạch lẫn tĩnh mạch.
- Có thể xảy ra ở vị trí không thường gặp.
- Huyết khối có khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
- Phân tầng nguy cơ dựa trên tuổi, tiền sử huyết khối và các yếu tố khác.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm là phần của xử trí.
Huyết khối ở vị trí bất thường, đặc biệt trong hệ tĩnh mạch cửa, là tình huống nên làm dấy lên nghi ngờ về nhóm bệnh này ngay cả khi công thức máu chưa có gì nổi bật.
Nguyên tắc theo dõi
- Theo dõi công thức máu định kỳ.
- Đánh giá kích thước lách.
- Đánh giá gánh nặng triệu chứng.
- Theo dõi dấu hiệu tiến triển sang giai đoạn nặng hơn.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Việc theo dõi chủ động dấu hiệu tiến triển là phần quan trọng, vì thời điểm chuyển giai đoạn ảnh hưởng tới chiến lược điều trị, bao gồm cả thời điểm cân nhắc ghép ở nhóm phù hợp.
Ghi chú về phạm vi
Tiêu chuẩn chẩn đoán và các hệ thống phân tầng nguy cơ trong nhóm bệnh này được cập nhật theo phân loại hiện hành. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; mọi chẩn đoán và quyết định điều trị thuộc về bác sĩ chuyên khoa huyết học.
Câu hỏi thường gặp
Ba bệnh này liên quan với nhau thế nào?
Chúng cùng thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ mạn không mang nhiễm sắc thể Philadelphia, chia sẻ các đột biến phân tử tương tự và có thể chuyển đổi sang nhau theo thời gian. Vì vậy chúng thường được trình bày và theo dõi như một nhóm.
Biến chứng đáng lo nhất trong nhóm bệnh này là gì?
Huyết khối là biến chứng chính và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật trong nhóm này, cả huyết khối động mạch lẫn tĩnh mạch. Ngoài ra còn nguy cơ chảy máu trong một số tình huống và nguy cơ tiến triển sang giai đoạn nặng hơn.
Vì sao cần xét nghiệm erythropoietin trong đa hồng cầu?
Vì nó giúp phân biệt tăng hồng cầu nguyên phát với tăng thứ phát: trong bệnh nguyên phát, nồng độ thường thấp do cơ chế phản hồi, còn trong tăng thứ phát do thiếu oxy thì thường không thấp. Đây là một bước phân nhánh hữu ích trong tiếp cận.
Xơ tuỷ nguyên phát biểu hiện thế nào?
Thường gồm lách to, thiếu máu, triệu chứng toàn thân như sút cân và ra mồ hôi đêm, cùng bức tranh máu ngoại vi đặc trưng có hồng cầu hình giọt nước và tế bào non dòng tuỷ. Chẩn đoán cần sinh thiết tuỷ vì chọc hút thường không ra dịch.