Trong u lympho, hai câu hỏi định hình toàn bộ quá trình điều trị: bệnh đang ở đâu, và bệnh đang đáp ứng thế nào. Phân giai đoạn trả lời câu hỏi thứ nhất, đánh giá đáp ứng trả lời câu hỏi thứ hai, và cả hai đều dựa nhiều vào chẩn đoán hình ảnh chức năng.
Các yếu tố của phân giai đoạn
- Số vùng hạch bị ảnh hưởng.
- Vị trí các vùng đó so với cơ hoành.
- Có xâm lấn ngoài hạch hay không.
- Có xâm lấn lan toả cơ quan ngoài hạch hay không.
- Sự hiện diện của triệu chứng toàn thân.
- Sự hiện diện của khối có kích thước lớn.
Hai yếu tố cuối được ghi nhận bổ sung chứ không thay đổi con số giai đoạn, nhưng chúng ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị, nên việc ghi nhận chúng đầy đủ là quan trọng.
Vai trò của hình ảnh chức năng
- Đánh giá hoạt động chuyển hoá chứ không chỉ kích thước.
- Phát hiện tổn thương ở hạch chưa to.
- Phát hiện tổn thương ngoài hạch.
- Đánh giá tổn thương tuỷ trong một số trường hợp.
- Là cơ sở cho đánh giá đáp ứng theo chuẩn hiện hành.
Khả năng đánh giá tổn thương tuỷ đã làm giảm nhu cầu sinh thiết tuỷ thường quy ở một số thực thể, tuy chỉ định vẫn phụ thuộc loại u lympho và bối cảnh cụ thể.
Vai trò của sinh thiết tuỷ
- Chỉ định thay đổi tuỳ thực thể và tuỳ khả năng tiếp cận hình ảnh chức năng.
- Vẫn cần trong một số thực thể.
- Phát hiện xâm lấn tuỷ ảnh hưởng tới giai đoạn.
- Cung cấp mẫu cho các xét nghiệm bổ trợ.
Xu hướng chung là giảm chỉ định sinh thiết tuỷ thường quy ở những thực thể mà hình ảnh chức năng đủ nhạy, nhưng đây là quyết định theo hướng dẫn cụ thể của từng thực thể chứ không phải nguyên tắc chung.
Thời điểm đánh giá đáp ứng
- Trước điều trị: thiết lập giá trị nền.
- Giữa liệu trình: đánh giá đáp ứng sớm.
- Sau khi kết thúc: đánh giá đáp ứng cuối.
- Trong theo dõi: khi có nghi ngờ tái phát.
Việc có hình ảnh nền trước điều trị là điều kiện để mọi so sánh về sau có ý nghĩa. Thiếu bước này làm giảm đáng kể giá trị của các lần chụp tiếp theo.
Đánh giá giữa liệu trình
- Cho thông tin tiên lượng sớm.
- Là cơ sở cho chiến lược điều chỉnh theo đáp ứng.
- Đáp ứng chuyển hoá sớm gắn với kết quả tốt hơn.
- Cần thận trọng với dương tính giả do viêm.
- Không phải mọi thực thể đều dùng chiến lược này.
Chiến lược điều chỉnh theo đáp ứng cho phép giảm cường độ ở nhóm đáp ứng tốt, qua đó giảm độc tính lâu dài — một mục tiêu đặc biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân trẻ.
Đánh giá sau khi kết thúc điều trị
- Xác định mức độ đáp ứng cuối.
- Phân biệt khối tồn dư còn hoạt động với mô xơ.
- Cần chờ đủ thời gian sau liều cuối để tránh dương tính giả.
- Kết quả ảnh hưởng tới quyết định điều trị bổ sung.
- Trong một số trường hợp cần sinh thiết khẳng định.
Việc chờ đủ thời gian trước khi chụp đánh giá cuối là chi tiết kỹ thuật quan trọng. Chụp quá sớm sau điều trị làm tăng nguy cơ dương tính giả do phản ứng viêm sau điều trị.
Thang đánh giá
- Sử dụng thang năm mức so sánh với mô tham chiếu.
- Mức thấp tương ứng với đáp ứng chuyển hoá hoàn toàn.
- Mức cao tương ứng với bệnh còn hoạt động.
- Diễn giải phụ thuộc thời điểm đánh giá.
- Cùng một mức có ý nghĩa khác nhau ở giữa và ở cuối liệu trình.
Điểm cuối hay bị bỏ qua khi đọc kết quả: một mức nhất định ở đánh giá giữa liệu trình có thể vẫn chấp nhận được trong khi cùng mức đó ở đánh giá cuối lại đòi hỏi hành động.
Các cạm bẫy khi diễn giải
- Viêm và nhiễm trùng gây dương tính giả.
- Phản ứng sau điều trị, gồm cả sau xạ trị.
- Mô đang hồi phục sau điều trị.
- Một số mô bình thường có hoạt động chuyển hoá cao.
- Một số thực thể có hoạt động chuyển hoá thấp, dễ âm tính giả.
- Tổn thương rất nhỏ dưới ngưỡng phát hiện.
Mục thứ năm đáng nhớ: không phải mọi u lympho đều có hoạt động chuyển hoá cao, nên với một số thực thể, giá trị của phương pháp này hạn chế hơn và cần cách tiếp cận khác.
Theo dõi sau khi kết thúc
- Khám lâm sàng định kỳ.
- Công thức máu và xét nghiệm cơ bản.
- Chẩn đoán hình ảnh theo chỉ định chứ không thường quy vô thời hạn.
- Hướng dẫn bệnh nhân về triệu chứng cần báo.
- Theo dõi hậu quả muộn của điều trị.
Xu hướng hiện nay là giảm chụp hình ảnh thường quy trong theo dõi ở nhiều tình huống, vì lợi ích không rõ ràng trong khi làm tăng phơi nhiễm và tăng lo lắng cho người bệnh. Việc hướng dẫn bệnh nhân nhận ra triệu chứng cần báo thường có giá trị hơn.
Ghi chú về phạm vi
Tiêu chuẩn phân giai đoạn và đánh giá đáp ứng trong u lympho theo các hướng dẫn quốc tế được cập nhật định kỳ. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; việc chỉ định và diễn giải thuộc về bác sĩ chuyên khoa với đầy đủ bối cảnh lâm sàng.
Câu hỏi thường gặp
Hệ thống phân giai đoạn u lympho dựa trên gì?
Dựa trên số vùng hạch bị ảnh hưởng, vị trí so với cơ hoành, và có xâm lấn ngoài hạch hay không. Sự hiện diện của triệu chứng toàn thân cùng kích thước khối lớn được ghi nhận bổ sung và ảnh hưởng tới quyết định điều trị.
Vì sao hình ảnh chức năng lại quan trọng?
Vì nó đánh giá hoạt động chuyển hoá chứ không chỉ kích thước, nên phát hiện được tổn thương ở hạch chưa to và đánh giá được đáp ứng ở tổn thương còn sót về kích thước. Điều này thay đổi hẳn cách phân giai đoạn và đánh giá đáp ứng so với trước đây.
Khối tồn dư sau điều trị có nghĩa là còn bệnh không?
Không nhất thiết, vì mô xơ hoặc mô hoại tử có thể để lại khối tồn dư không còn tế bào bệnh hoạt động. Đây chính là tình huống mà hình ảnh chức năng giúp phân biệt, và trong một số trường hợp vẫn cần sinh thiết để khẳng định.
Những nguyên nhân nào gây dương tính giả trên hình ảnh chức năng?
Các nguyên nhân đã biết gồm viêm và nhiễm trùng, phản ứng sau điều trị, mô đang hồi phục, và một số mô bình thường có hoạt động chuyển hoá cao. Vì vậy kết quả luôn cần được đọc cùng bối cảnh lâm sàng và thời điểm thực hiện so với liệu trình.