Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong sau ghép tế bào gốc, và nguy cơ này kéo dài lâu hơn nhiều so với hình dung thông thường. Một khung ba giai đoạn giúp định hướng nhanh khi bệnh nhân sau ghép có sốt.
Vì sao nguy cơ kéo dài
- Mọc mảnh ghép chỉ đánh dấu phục hồi tạo máu.
- Phục hồi miễn dịch mất nhiều tháng tới nhiều năm.
- Các thành phần miễn dịch phục hồi theo trình tự khác nhau.
- Thuốc ức chế miễn dịch kéo dài giai đoạn này.
- Bệnh ghép chống chủ làm chậm phục hồi thêm.
Điểm thứ nhất là hiểu nhầm phổ biến nhất: bệnh nhân và gia đình thường coi việc công thức máu trở về bình thường là dấu hiệu đã an toàn, trong khi nguy cơ nhiễm trùng còn kéo dài rất lâu sau đó.
Giai đoạn một: trước khi mọc mảnh ghép
- Bạch cầu hạt rất thấp hoặc bằng không.
- Hàng rào niêm mạc bị tổn thương do điều kiện hoá.
- Có đường truyền trung tâm.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất.
- Nguy cơ nhiễm nấm bắt đầu tăng nếu giai đoạn kéo dài.
- Tái hoạt động một số virus gây tổn thương niêm mạc.
Tổn thương niêm mạc do điều kiện hoá là yếu tố quan trọng: nó mở đường cho vi khuẩn từ đường tiêu hoá vào máu, và đó là nguồn nhiễm khuẩn thường gặp trong giai đoạn này.
Giai đoạn hai: những tháng sau mọc mảnh ghép
- Bạch cầu hạt đã phục hồi nhưng miễn dịch tế bào còn yếu.
- Nguy cơ tái hoạt động các virus tiềm ẩn.
- Nguy cơ nhiễm một số nấm và ký sinh trùng cơ hội.
- Bệnh ghép chống chủ và thuốc điều trị làm tăng nguy cơ.
- Cần theo dõi chủ động một số tác nhân.
Việc theo dõi chủ động bằng xét nghiệm định kỳ đối với một số virus đã trở thành thực hành chuẩn, vì nó cho phép can thiệp trước khi bệnh biểu hiện rõ trên lâm sàng.
Giai đoạn ba: sau đó
- Miễn dịch dịch thể phục hồi chậm.
- Chức năng lách có thể suy giảm.
- Nguy cơ với các vi khuẩn có vỏ.
- Nguy cơ kéo dài hơn ở người có bệnh ghép chống chủ mạn.
- Cần dự phòng và tiêm chủng lại.
Nguy cơ đặc thù với nhóm vi khuẩn có vỏ là lý do việc tiêm chủng phòng các tác nhân này được đặc biệt nhấn mạnh trong lịch tiêm chủng lại sau ghép.
Nguyên tắc dự phòng
- Dự phòng bằng thuốc theo phác đồ cho từng nhóm tác nhân.
- Thời gian dự phòng theo giai đoạn và theo nguy cơ.
- Theo dõi chủ động một số virus bằng xét nghiệm định kỳ.
- Sử dụng chế phẩm máu đã xử lý theo yêu cầu.
- Kiểm soát nhiễm khuẩn trong môi trường chăm sóc.
- Chăm sóc đường truyền trung tâm đúng quy trình.
Chăm sóc đường truyền trung tâm là can thiệp đơn giản và có hiệu quả cao trong phòng nhiễm khuẩn huyết. Đây là phần mà quy trình chuẩn và sự tuân thủ tạo khác biệt rõ rệt.
Những gì người bệnh cần làm ở nhà
- Rửa tay thường xuyên và đúng cách.
- Tránh nơi đông người trong giai đoạn nguy cơ cao.
- Ăn chín uống sôi, tránh thực phẩm nguy cơ cao.
- Tránh tiếp xúc với người đang ốm.
- Cẩn thận với đất, cây cảnh và vật nuôi.
- Đo nhiệt độ khi thấy khác thường.
- Liên hệ ngay khi có sốt.
Các hạn chế cụ thể và thời gian áp dụng do trung tâm điều trị hướng dẫn và được nới dần theo tiến trình phục hồi miễn dịch. Việc có hướng dẫn bằng văn bản giúp gia đình thực hiện đúng.
Sốt sau ghép
- Luôn là tình huống cần đánh giá khẩn.
- Áp dụng cả khi đã ra viện lâu.
- Biểu hiện nhiễm trùng có thể rất kín đáo.
- Không tự dùng thuốc hạ sốt trước khi liên hệ.
- Người bệnh cần biết số liên hệ ngoài giờ.
- Mang theo thông tin về ghép khi tới bất kỳ cơ sở nào.
Mục cuối rất quan trọng khi bệnh nhân tới một cơ sở y tế không quen với tiền sử của họ. Một tờ tóm tắt ghi rõ loại ghép, thời điểm và thuốc đang dùng thay đổi hẳn cách tiếp cận của người tiếp nhận.
Tiêm chủng lại
- Trí nhớ miễn dịch trước ghép phần lớn bị mất.
- Cần tiêm lại theo lịch riêng sau ghép.
- Thời điểm bắt đầu theo hướng dẫn.
- Một số vắc xin sống có hạn chế riêng về thời điểm.
- Tình trạng bệnh ghép chống chủ ảnh hưởng tới lịch.
- Người sống cùng nhà cũng nên được tiêm chủng đầy đủ.
Việc tiêm chủng cho người sống cùng nhà là biện pháp bảo vệ gián tiếp có hiệu quả và thường bị bỏ qua. Nó giảm nguy cơ mang tác nhân về nhà cho người đang suy giảm miễn dịch.
Những việc cần phối hợp khi ra viện
- Bàn giao rõ kế hoạch dự phòng đang dùng.
- Lịch xét nghiệm theo dõi định kỳ.
- Số liên hệ khẩn của trung tâm.
- Danh sách triệu chứng cần báo ngay.
- Hướng dẫn về sinh hoạt và ăn uống.
- Kế hoạch tiêm chủng lại.
Bản kế hoạch bằng văn bản giao cho người bệnh khi ra viện là công cụ đơn giản nhưng có giá trị lớn, vì lượng thông tin trong giai đoạn này vượt quá khả năng ghi nhớ của bất cứ ai.
Ghi chú về phạm vi
Phác đồ dự phòng, lịch theo dõi và lịch tiêm chủng lại sau ghép theo hướng dẫn hiện hành và quy trình của từng trung tâm. Nội dung ở đây là khung khái niệm phục vụ tra cứu; mọi quyết định thuộc về bác sĩ chuyên khoa.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao nguy cơ nhiễm trùng kéo dài lâu sau ghép?
Vì hệ miễn dịch cần rất nhiều thời gian để tái thiết đầy đủ, thường tính bằng nhiều tháng tới nhiều năm, và thuốc ức chế miễn dịch dùng để dự phòng bệnh ghép chống chủ càng kéo dài giai đoạn này. Mọc mảnh ghép chỉ đánh dấu sự phục hồi tạo máu chứ không phải phục hồi miễn dịch.
Ba giai đoạn nguy cơ được chia thế nào?
Giai đoạn đầu là thời kỳ giảm bạch cầu hạt trước khi mọc mảnh ghép, giai đoạn giữa là những tháng sau mọc mảnh ghép khi miễn dịch tế bào còn yếu, và giai đoạn muộn kéo dài sau đó. Mỗi giai đoạn có nhóm tác nhân đặc trưng riêng.
Vì sao cần tiêm chủng lại sau ghép?
Vì trí nhớ miễn dịch có trước ghép phần lớn bị mất đi cùng với hệ miễn dịch cũ, nên khả năng bảo vệ từ các mũi tiêm trước đó không còn đáng tin cậy. Lịch tiêm chủng lại được thực hiện theo hướng dẫn và theo mốc thời gian sau ghép.
Sốt sau ghép nên được xử trí thế nào?
Sốt ở người sau ghép luôn là tình huống cần đánh giá khẩn, kể cả khi đã ra viện lâu, vì biểu hiện nhiễm trùng có thể rất kín đáo. Người bệnh cần biết số liên hệ và không nên tự dùng thuốc hạ sốt trước khi liên hệ với trung tâm điều trị.