Bốn tình huống trong bài này có một điểm chung: chúng có thể xuất hiện ngay lúc chẩn đoán hoặc trong những ngày đầu điều trị, và tốc độ nhận ra ảnh hưởng trực tiếp tới kết cục. Đây là lý do bệnh nhân mới chẩn đoán bệnh máu ác tính cần được theo dõi ở nơi đủ điều kiện.
Tăng bạch cầu ứ trệ
- Xảy ra khi số bạch cầu rất cao làm tăng độ nhớt và cản trở vi tuần hoàn.
- Ngưỡng nguy cơ khác nhau tuỳ loại tế bào.
- Tế bào non dòng tuỷ có xu hướng gây ứ trệ ở ngưỡng thấp hơn.
- Cơ quan bị ảnh hưởng chủ yếu là phổi và thần kinh trung ương.
Điểm thứ ba đáng nhớ: cùng một con số bạch cầu có ý nghĩa rất khác nhau tuỳ loại tế bào, vì tế bào non lớn hơn và ít biến dạng hơn so với lympho bào trưởng thành.
Biểu hiện của ứ trệ
- Khó thở, giảm oxy máu.
- Lú lẫn, đau đầu, nhìn mờ.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Xuất huyết võng mạc khi soi đáy mắt.
- Có thể có ưu tiên tổn thương ở cả hai hệ cơ quan cùng lúc.
Sự xuất hiện đồng thời của triệu chứng hô hấp và thần kinh trên nền bạch cầu rất cao là bức tranh gợi ý mạnh. Đây là tình huống cần liên hệ chuyên khoa huyết học ngay.
Những lưu ý trong xử trí ứ trệ
- Cần xử trí khẩn tại cơ sở chuyên khoa.
- Bù dịch và xử trí đồng thời nguy cơ ly giải u.
- Thận trọng với truyền khối hồng cầu vì có thể làm tăng độ nhớt.
- Các biện pháp giảm nhanh số lượng tế bào theo chỉ định chuyên khoa.
- Theo dõi sát hô hấp và thần kinh.
Lưu ý về truyền khối hồng cầu là điểm dễ mắc sai lầm: bệnh nhân thiếu máu và bạch cầu rất cao có thể xấu đi sau truyền nếu không cân nhắc yếu tố độ nhớt. Quyết định này cần ý kiến chuyên khoa.
Hội chứng ly giải u
- Xảy ra khi lượng lớn tế bào vỡ cùng lúc.
- Giải phóng kali, phospho và acid nucleic vào máu.
- Hậu quả gồm tăng kali máu, tăng phospho, giảm canxi và tăng acid uric.
- Có thể dẫn tới tổn thương thận cấp.
- Tăng kali máu là nguy cơ tức thời nghiêm trọng nhất.
Tăng kali máu là biến chứng có thể gây rối loạn nhịp đe doạ tính mạng trong thời gian rất ngắn, nên nó đứng đầu danh sách ưu tiên theo dõi trong những giờ đầu điều trị ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Ai có nguy cơ cao
- Khối lượng tế bào bệnh lớn.
- Bệnh nhạy cảm cao với điều trị.
- Chức năng thận đã suy giảm từ trước.
- Mất nước.
- Đã có bất thường sinh hoá trước điều trị.
Việc phân tầng nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị là bước tiêu chuẩn, vì các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn nhiều so với xử trí khi đã xảy ra.
Nguyên tắc phòng ngừa và theo dõi
- Bù dịch đầy đủ trước và trong điều trị.
- Theo dõi sát chức năng thận và các chỉ số sinh hoá.
- Tần suất theo dõi cao trong những giờ đầu.
- Dùng thuốc dự phòng theo phân tầng nguy cơ.
- Sẵn sàng phương án lọc máu khi cần.
Cường độ theo dõi trong hai mươi tư tới bốn mươi tám giờ đầu là yếu tố quyết định. Nhiều biến chứng nặng bắt nguồn từ việc khoảng theo dõi quá thưa trong giai đoạn này.
Đông máu nội mạch lan toả
- Hoạt hoá đông máu lan toả trong lòng mạch.
- Tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
- Đồng thời có thể hoạt hoá quá trình tiêu sợi huyết.
- Kết quả là vừa có huyết khối vi mạch vừa có chảy máu.
- Gắn đặc biệt với một thể lơ xê mi cấp dòng tuỷ.
Nghịch lý vừa đông vừa chảy là đặc điểm khó nắm nhất của tình trạng này, và nó giải thích vì sao xử trí đòi hỏi cân nhắc phức tạp chứ không đơn giản là chống đông hay cầm máu.
Nhận biết đông máu nội mạch lan toả
- Giảm tiểu cầu, thường tiến triển nhanh.
- Kéo dài các xét nghiệm đông máu cơ bản.
- Giảm fibrinogen.
- Tăng sản phẩm thoái giáng fibrin.
- Có thể thấy mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản.
- Cần theo dõi xu hướng chứ không chỉ một lần đo.
Xu hướng quan trọng hơn giá trị đơn lẻ: fibrinogen giảm dần qua các lần đo có ý nghĩa hơn một giá trị còn trong khoảng tham chiếu, vì fibrinogen vốn tăng trong đáp ứng viêm.
Sốt trong bối cảnh giảm bạch cầu hạt
- Là tình huống cấp cứu, không phải tình huống theo dõi.
- Dấu hiệu viêm điển hình có thể vắng mặt.
- Sốt đôi khi là dấu hiệu duy nhất.
- Cần cấy máu và các bệnh phẩm phù hợp trước khi dùng kháng sinh.
- Kháng sinh kinh nghiệm được bắt đầu sớm theo phác đồ của cơ sở.
- Không chờ kết quả cấy mới bắt đầu.
Thời gian từ khi sốt tới khi dùng kháng sinh đầu tiên là chỉ số chất lượng được theo dõi ở nhiều cơ sở, vì nó liên quan trực tiếp tới kết cục. Đây là lý do việc nhận ra tình huống này phải nhanh.
Điều người bệnh và gia đình cần được dặn
- Biết cách đo nhiệt độ và ngưỡng cần gọi.
- Biết số điện thoại liên hệ ngoài giờ.
- Không tự dùng thuốc hạ sốt trước khi liên hệ.
- Nhận ra dấu hiệu chảy máu cần báo ngay.
- Biết những triệu chứng thần kinh và hô hấp cần đi ngay.
Việc dặn dò này là phần của chăm sóc chứ không phải phần phụ. Phần lớn các tình huống cấp cứu trong nhóm bệnh này xảy ra khi bệnh nhân đang ở nhà, và thời gian tới khi họ liên hệ là yếu tố có thể cải thiện được.
Ghi chú về phạm vi
Nội dung ở đây trình bày khung nhận biết phục vụ tra cứu, không phải phác đồ xử trí. Các ngưỡng, thuốc và quy trình cụ thể theo phác đồ của từng cơ sở và quyết định của bác sĩ chuyên khoa với đầy đủ dữ liệu của người bệnh.
Câu hỏi thường gặp
Tăng bạch cầu ứ trệ biểu hiện thế nào?
Thường là các biểu hiện hô hấp và thần kinh xuất hiện trên nền số bạch cầu rất cao, chẳng hạn khó thở, giảm oxy máu, lú lẫn, nhìn mờ hay dấu hiệu thần kinh khu trú. Đây là tình huống cần xử trí khẩn tại cơ sở chuyên khoa.
Hội chứng ly giải u xảy ra khi nào?
Thường xảy ra khi bắt đầu điều trị ở bệnh lý có khối tế bào lớn và nhạy cảm với điều trị, do lượng lớn tế bào vỡ cùng lúc giải phóng nội dung vào máu. Nó cũng có thể xảy ra tự phát trước điều trị trong một số trường hợp.
Vì sao sốt ở người giảm bạch cầu hạt là cấp cứu?
Vì nhiễm trùng có thể tiến triển rất nhanh khi thiếu bạch cầu hạt, và các dấu hiệu viêm điển hình có thể không xuất hiện nên sốt đôi khi là dấu hiệu duy nhất. Xử trí cần được bắt đầu sớm theo phác đồ của cơ sở, không chờ kết quả cấy.
Đông máu nội mạch lan toả nhận biết bằng gì?
Bằng sự phối hợp của giảm tiểu cầu, kéo dài các xét nghiệm đông máu, giảm fibrinogen và tăng sản phẩm thoái giáng fibrin, trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Chẩn đoán dựa trên tổ hợp các bất thường chứ không dựa vào một xét nghiệm đơn lẻ.